Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Selasa, 30 Januari 2024

NIK/NIT : 12345678910 NKK : 12345678910
Nama Lengkap : INDRA DIAN PURWANTO
Alamat KTP/Luar
* : ........
Negeri )
Desa/Kelurahan : SUMBERWULUH *
Kab/Kota/PPLN ) : LUMAJANG
Provinsi/Negara
Kecamatan : CANDIPURO *
Perwakilan RI ) : JAWA TIMUR

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 020 4. Kab/Kota/PPLN*) : LUMAJANG

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : SUMBERWULUH 5. *
Perwakilan RI ) : JAWA TIMUR
3. Kecamatan : CANDIPURO
Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

* *
Dalam Negeri ) Luar Negeri )
1. TPS : 001 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : PASIRIAN 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : PASIRIAN 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : LUMAJANG
5. Provinsi : JAWA TIMUR
Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)
Menjalankan tugas di tempat lain

**
Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih )
1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☒
PPK PASIRIAN
*
Ketua/Anggota )

ttd.

(ABDUL ROSYID)
*
) Coret yang tidak perlu
** Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih
)