Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Selasa, 08 Agustus 2023

NIK/NIT : 1805060105990002 NKK : 1805081509210013
Nama Lengkap : SAPRI
Alamat KTP/Luar
* : GEDUNG AJI
Negeri )
Desa/Kelurahan : DWI WARGA TUNGGAL JAYA * : TULANG BAWANG
Kab/Kota/PPLN )
Provinsi/Negara
Kecamatan : BANJAR AGUNG *
Perwakilan RI ) : LAMPUNG

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 002 4. Kab/Kota/PPLN*) : TULANG BAWANG
Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : GEDUNG AJI 5. *
Perwakilan RI ) : LAMPUNG
3. Kecamatan : GEDUNG AJI
Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

* *
Dalam Negeri ) Luar Negeri )
1. TPS : 001 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : DWI WARGA TUNGGAL JAYA 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : BANJAR AGUNG 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : TULANG BAWANG
5. Provinsi : LAMPUNG

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Pindah domisili

**
Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih )
1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☑
KPU TULANG BAWANG
*
Ketua/Anggota )

ttd.

(.................................................)

*
) Coret yang tidak perlu
** Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih
)