Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Rabu, 10 Januari 2024

NIK/NIT : 3216065808740011 NKK : 3216062806110109
Nama Lengkap : ELLY DESMAWATI
Alamat KTP/Luar
: NAGARI BALAH HILIA LUBUK ALUNG
Negeri* )
NAGARI BALAH HILIA LUBUK
Desa/Kelurahan :
ALUNG Kab/Kota/PPLN * ) : PADANG PARIAMAN

Provinsi/Negara
Kecamatan : LUBUK ALUNG : SUMATERA BARAT
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 098 4. Kab/Kota/PPLN * ) : BEKASI

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : MEKARSARI 5. : JAWA BARAT
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : TAMBUN SELATAN

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 009 1. TPSLN/KSK/Pos :
NAGARI BALAH HILIA LUBUK
2. Desa/Kelurahan : 2. PPLN :
ALUNG
Negara
3. Kecamatan : LUBUK ALUNG 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : PADANG PARIAMAN
5. Provinsi : SUMATERA BARAT

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Pindah domisili

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☑
PPS NAGARI BALAH HILIA LUBUK ALUNG

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih