Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Kamis, 04 Januari 2024

NIK/NIT : 3375023112550023 NKK : 3175020711160004
Nama Lengkap : EDI HARYONO
Alamat KTP/Luar
: KAUMAN
Negeri* )
Desa/Kelurahan : KAUMAN Kab/Kota/PPLN * ) : KOTA PEKALONGAN
Provinsi/Negara
Kecamatan : PEKALONGAN TIMUR : JAWA TENGAH
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 075 4. Kab/Kota/PPLN * ) : KOTA JAKARTA TIMUR

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : RAWAMANGUN 5. : DKI JAKARTA
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : PULOGADUNG

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 010 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : KAUMAN 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : PEKALONGAN TIMUR 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : KOTA PEKALONGAN
5. Provinsi : JAWA TENGAH

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Pindah domisili

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☑
PPS KAUMAN

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih