Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Selasa, 08 Agustus 2023

NIK/NIT : 1704052506000001 NKK : 1704150803170001
Nama Lengkap : DEVIAN HENDRA SAPUTRA
Alamat KTP/Luar
: DESA PAGAR GUNUNG
Negeri* )
Desa/Kelurahan : PAGAR GUNUNG Kab/Kota/PPLN * ) : KAUR
Provinsi/Negara
Kecamatan : PADANG GUCI HULU : BENGKULU
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 001 4. Kab/Kota/PPLN * ) : KAUR

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : PAGAR GUNUNG 5. : BENGKULU
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : PADANG GUCI HULU

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 002 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : TRI JAYA 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : NASAL 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : KAUR
5. Provinsi : BENGKULU

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Menjalankan tugas di tempat lain

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☒
PPS PAGAR GUNUNG

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih