F-1.

06
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : RANGGA RAU
NIK : 3324150908084390
Nomor KK : 3324151207620002
Alamat rumah : KELURAHAN LANGENHARJO RT 005 RW 004
: KECAMATAN KENDAL KABUPATEN KENDAL
dengan rincian KK sebagai berikut :
No Nama NIK SHDK Keterangan
1 RANGGA RAU 3324151207620002 KEPALA KELUARGA 1
2 JANITHRA RANGGITA RAU 3324154408060002 ANAK 4
3
4
5
6
7
8
9
10
Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian:
A.Pendidikan dan Pekerjaan:

Elemen Data
No Pendidikan Terakhir Pekerjaan Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
B.10Agama dan Perubahan Lainnya
Elemen Data
No Agama Lainnya, yaitu: STATUS PERKAWINAN Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1 KAWIN CERAI MATI
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak
berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kendal, 24 Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

( RANGGA RAU )