F.1.

06
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : siti masitoh

NIK : 3603044309720001
Nomor KK : 3603040811070007
Alamat Rumah : Kp. Tipar Rt001/005 Ds.Tiparraya kec.jambe kab.tangerang-Banten

dengan rincian KK sebagai berikut :

NO NAMA NIK SHDK KETERANGAN

1 SITI MASITOH 3603044309720001 IJAZAH
2 SITI ROHMAH SRI YULIANINGSIH 3603045909060001 IJAZAH
3
4
5
6
7

Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian :
A. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN
ELEMEN DATA
PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN
NO DASAR DASAR KETERANGAN
SEMULA MENJADI SEMULA MENJADI
PERUBAHAN PERUBAHAN
1
2
3
4
5
6
7

B. AGAMA dan Perubahan Lainnya

ELEMEN DATA
NO AGAMA LAINNYA yait Nama Orang Tua *)
SEMULA MENJADI DASAR SEMULA MENJADI DASAR
1 SITII ROHMAH SRI YULIANINGSIH SITI ROHMAH SRI YULIANINGSIH i. ijazah
2
3
4
5
6
7
Terlampir disampaikan fotocopy berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-
hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Tigaraksa, 02 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

KETERANGAN : SITI MASITOH

*) Perubahan Lainnya ini juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya kesalahan
pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud