F-1.

05

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN

WARGA NEGARA INDONESIA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : RINA WAHYU PERTIWI
NIK : 3306166308900001
Alamat rumah : Sikopyah RT 02 RW 01, Cacaban Lor, Bener, Purworejo

Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai :

Pendidikan Terakhir
✓ Pekerjaan
Agama
Perubahan Lainnya,
sebutkan.........................................................................................*)

Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :

1. Pendidikan Terakhir
Semula :.......................................................................................................................
Menjadi :.......................................................................................................................
Dasar Perubahan :......................................... No.:........................ Tgl………………....

2. ✓ Pekerjaan
Semula : KARYAWAN SWASTA, menjadi : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Dasar Perubahan : SK Pengangkatan CPNS No.: 86/1-A/Peg/2021 Tgl 30 November
2021

3. Agama
Semula :........................................................., menjadi :..............................................
Dasar Perubahan :........................................... No.:..................... Tgl………………….

Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-
perubahan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Cacaban Lor, 2 Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

(RINA WAHYU PERTIWI)

Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang
diakibatkan adanya kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun
kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud.