SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN F-1.

05
WARGA NEGARA INDONESIA

Saya Yang bertandatangan di bawah ini, adalah Pemilik Data Kependudukan yang akan mengajukan Perubahan
Elemen Data Kependudukan :
Nama lengkap : MUH. ALIF GIBRAN
NIK : 7306072007110001
NOMOR KK : 7306072304090028
e-mail : yuniningtyas51@gmail.com
Nomor HP : 082344284559

Menyatakan bahwa elemen data kependudukan saya telah berubah, mengenai :

(Beri tanda X pada kotak sesuai dengan Elemen Data Kependudukan Yang Akan Di Rubah; Boleh memilih LEBIH DARI SATU)
Pendidikan Terakhir (Ijazah Terakhir,TERLAMPIR);
Pekerjaan (Surat Keterangan Lurah/ Kepala Desa atau Surat Keterangan dari Pimpinan, TERLAMPIR).
Agama (Surat Keterangan Lurah/ Kepala Desa atau Surat Keterangan dari Pemuka Agama, TERLAMPIR).
Perubahan Lainnya (selain diatas), tuliskan : *)
AKTA KELAHIRAN
(Surat Keterangan Lurah/ Kepala Desa dan/ atau Dokumen Pendukung yang dapat dijadikan Dasar Perubahan.
- Misal : Ijazah, Paspor, dll, TERLAMPIR)

Adapun perubahan Data Kependudukan saya adalah sebagai berikut :

1. Pendidikan Terakhir
Semula :................................................................, Menjadi : ........................................................
Dasar Perubahan :......................................... No.: ........................................ Tgl………………....

2. Pekerjaan
Semula :................................................................, Menjadi : ........................................................
Dasar Perubahan :......................................... No.: ........................................ Tgl………………....

3. Agama
Semula :................................................................, Menjadi : ........................................................
Dasar Perubahan :......................................... No.: ........................................ Tgl………………....

4. Perubahan Lainnya, sebutkan TEMPAT LAHIR DI AKTA KELAHIRAN

Semula : SUNGGUMINASA, Menjadi : GOWA
Dasar Perubahan :......................................... No.: ........................................ Tgl………………....

Terlampir kami sampaikan foto copy dari berkas-berkas/ dokumen pendukung yang terkait dengan perubahan-
perubahan tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan
yang berlaku.

GOWA, 13 JUNI 2023

Saya Yang membuat pernyataan,
Foto Copy KTP-El

(MUH. ALIF GIBRAN)

Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang
diakibatkan adanya kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat
peng-entry-an biodata penduduk dimaksud.