Form : F-1.

05

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN

WARGA NEGARA INDONESIA

Sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No. 19 tahun 2010 tentang formulir dan buku induk
yang digunakan dalam pendaftaran dan pencatatan sipil.
Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini :
Nama : SAMUDIN
NIK. : 5208051610610001
Alamat : Dusun Nipah Desa Malaka Kecamatan Pemenang Kabupaten Lombok Utara.

Menyatakan bahwa data status kependudukan saya terdapat perbedaan dengan dokumen lainnya. Adapun
perubahannya adalah sebagai berikut :
1. Pendidikan terakhir
Semula : - Menjadi : -
2. Pekerjaan
Semula : Wiraswasta Menjadi : Buruh Harian Lepas
3. Agama
Semula : - Menjadi : -
4. Perubahan lainnya, sebutkan : -
Semula : - Menjadi : -
Semula : -- Menjadi : --
Semula : -- Menjadi : --
Terlampir saya sampaikan copy dari berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Medana, 13 Juli 2023 M

25 Zulhijjah 1444 H
Yang membuat pernyataan,

Mengetahui :
Reg. No. :
145/ /DM/2023 Materai 6000

Tanggal :
13 Juli 2023 M
25 Zulhijjah 1444 H
Kepala Desa Malaka (SAMUDIN)

(H. AKMALUDIN ICHWAN, S. AP.MM)