SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN

WARGA NEGARA INDONESIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMI'AH
NIK : 3329144205730013
Alamat : Desa Rancawuluh RT. 04 / RW. 07
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun
perubahan data sebagai berikut :
Tnggal lahir / Pendidikan :
Semula : 3329144205730013 / 02-05-1973
Menjadi : 3329144902710002 / 09-02-1971
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut
antara lain :
1. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
2. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
3. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
4. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan
dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan
pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh
lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.

Brebes, 13 April 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000

SAMI'AH

Mengetahui,
An. Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Kasi Pemerintahan

ABDUL HALIM, S.Mn

 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUTMAINAH
NIK : 3329144107731030
Alamat : Desa Rancawuluh RT. 01 RW. 06
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun
perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
Semula : 3329146205760008 / 22 Mei 1979
Menjadi : 3329144107731030 / 01 Juli 1973
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut
antara lain :
5. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
6. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
7. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
8. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan
dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan
pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh
lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.

Brebes, 03 Februari 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000

MUTMAINAH
Mengetahui,
Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba

SUPRIYADI
 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARTONO
NIK : 3329142105850016
Alamat : Desa Rancawuluh RT. 04 RW. 05
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun
perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
Semula : 3329142105850016/ 21-05-1985
Menjadi : 3329142905850004 / 29-05-1985
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut
antara lain :
9. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
10. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
11. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
12. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan
dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan
pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh
lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.

Brebes, 04 April 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000

WARTONO
Mengetahui,
An. Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Kasi Pemerintahan

ABDUL HALIM
 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RODIYAH
NIK : 3329146701790012
Alamat : Desa Rancawuluh RT. 04 RW. 05
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun
perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
Semula : 3329146701790012
Menjadi : 3329146201790001
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut
antara lain :
13. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
14. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
15. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
16. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan
dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan
pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh
lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.

Brebes, 02 April 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000

RODIYAH
Mengetahui,
An. Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Kasi Pemerintahan

ABDUL HALIM
 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZULFAH ANINDIYA
NIK : 3329146210010003
Alamat : Desa Rancawuluh RT. 04 RW. 05
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun
perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
Semula : ZULFAH ANINDIYA
Menjadi : ZULFA ANINDYA
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut
antara lain :
17. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
18. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
19. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
20. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan
dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan
pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh
lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.

Brebes, 02 April 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000

ZULFAH ANINDIYA
Mengetahui,
An. Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Kasi Pemerintahan

ABDUL HALIM
 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KOMARI YUSUP
NIK : 3329142512920011
Alamat : Desa Rancawuluh RT. 02 RW. 01
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun
perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
Semula : KOMARI YUSUP / 3329142512920011 / 25-12-1992 / CARI
Menjadi : KOMARI YUSUF / 3329141205790015 / 12-05-1979 / NASIR

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut
antara lain :
21. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
22. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
23. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
24. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan
dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan
pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh
lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.

Brebes, 01 April 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000

KOMARI YUSUP
Mengetahui,
An. Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Kasi Pemerintahan

ABDUL HALIM
 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MANI
NIK : 3329140303840005
Alamat : Desa Rancawuluh RT. 02 RW. 05
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun
perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
1. Semula : 3329140303840005/ 03 MARET 1984 / MANI
Menjadi : 3329140303840005/ 15 SEPTEMBER 1978 / RUSMANI
2. Semula : 3329144601780004/ 09 MARET 1985 / DARSINI
Menjadi : 3329144106830041/ 06 JANUARI 1979 / DARSINI

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut
antara lain :
25. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
26. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
27. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
28. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan
dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan
pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh
lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.

Brebes, 03 November 2017

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000

MANI
Mengetahui,
Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba

SUPRIYADI
 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................
NIK : ................................................
Alamat : Desa Rancawuluh RT. RW.
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun
perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
Semula : .......................................................................................
Menjadi : .......................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut
antara lain :
1. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
2. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
3. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
4. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan
dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan
pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh
lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.

Brebes, ...............................
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10000

............................
Mengetahui,
Ymt. Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Kasi Pemerintahan

ABDUL HALIM
 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan sya, adapun perubahan data
sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
Semula : ...............................................................................................................................
..
Menjadi : .................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut
antara lain :
1. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
2. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
3. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
4. Surat Ketrangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan
dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan
pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh
lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.

Brebes, ...................................
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

...................................

Mengetahui,
Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba