SURAT PERNYATAAN

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : Ayu wandira
Tempat dan Tanggal Lahir : Rantau Kadam 29 november 1990
Agama : Islam
Alamat : Jl.Pesantren SMB II lrg. Selamet Perumahan Royyan
Residen Blok A No. 9 Kel.Talang Jambe Kec. Sukarami
Kota Palembang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawaiswasta (termasukpegawai Badan Usaha Milik Negaraatau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Nrgara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyaan saya tidak benar.

Palembang, 09-07-2021
Yang membuat pernyataan,

( Ayu Wandira)
 SURAT PERNYATAAN

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : Ayu wandira

Tempat dan Tanggal Lahir : Rantau Kadam 29 november 1990

Agama : Islam

Alamat : Jl.Pesantren SMB II lrg. Selamet Perumahan Royyan

Residen Blok A No. 9 Kel.Talang Jambe Kec. Sukarami
Kota Palembang

No. Hp : 0812 7377 2573

Dengan ini menyatakan bersedia mengabdi selama 10 (sepuluh) tahun di lingkungan

Pemerintah kabupaten Banyuasin (tidak akan mengajukan pindah tugas dengan
alasan apapun sesuai penempatan yang telah ditetapkan).

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan Saya bersedia
menerima sanksi apabila tidak memenuhi/melanggar pernyataan ini.

Banyuasin, 09-07-2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Suami

( Aldino Kesuma ) ( Ayu Wandira )

 PALEMBANG, 09 JULI 2021
KEPADA
PERIHAL : SURAT LAMARAN YTH. BAPAK BUPATI BANYUASIN
DI –
BANYUASIN

DENGAN HORMAT,

SEHUBUNGAN DENGAN PENERIMAAN CPNS KABUPATEN BANYUASIN TAHUN

2021 UNTUK ITU SAYA :

NAMA : AYU WANDIRA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : RANTAU KADAM/29 Nopember 1990

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

KUALIFIKASI PENDIDIKAN : DIII KEBIDANAN

JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL -BIDAN

JENIS FORMASI : UMUM

ALAMAT : JL. PESANTREN SMB II LRG.SELAMET PERUMAHAN

ROYYAN RESIDEN BLOK A NO.9I KEL. TALANG
JAMBE KEC. SUKARAMI PALEMBANG.

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPAT DITERIMA SEBAGAI CALON

PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN TAHUN 2021.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI SAYA LAMPIRKAN DOKUMEN
SEBAGAI BERIKUT :

1. SURAT LAMARAN BERMATERAI RP.10.000,-

2. SCAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) BIDAN;
3. SCAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
4. SURAT PERNYATAAN 5(LIMA) POIN BERMATERAI;
5. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN BERMATERAI;
6. SCAN IJAZAH ASLI;
7. SCAN TRANSKIP NILAI ASLI;
8. PAS FOTO DENGAN LATAR BELAKANG MERAH.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN

DOKUMEN YANG SAYA UNGGAH ADALAH BENAR, APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DOKUMEN YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN
PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS
PEMERINTAH KOTA LUBUK LINGGAU TAHUN 2021. ATAS PERHATIANNYA
DIUCAPKAN TERIMA KASIH

HORMAT SAYA,
PEMOHON

( AYU WANDIRA )