TELUK KUANTAN, 24 JULI 2021

KEPADA YTH,
PERIHAL : PERMOHONAN LAMARAN CPNS BAPAK BUPATI KUANTAN SINGINGI
An. WATTINI, AM.Keb
DI-
TELUK KUANTAN

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI
NAMA : WATTINI, AM.Keb
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : RANTAU SIALANG, 25 SEPTEMBER 1993
ALAMAT : RANTAU SIALANG RT. 004 RW. 002
KEC. KUANTAN MUDIK, KAB. KUANTAN SINGINGI

PROV. RIAU
TELEPON/HP 0813 6568 9706
E-MAIL : wattinian@gmail.com
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - BIDAN
PENDIDIKAN : D III KEBIDANAN

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN SEBAGAI CALON PNS DAERAH

KABUPATEN KUANTAN SINGINGI TAHUN 2021, DENGAN KELENGKAPAN
PERSYARATAN ADMINISTRASI SEBAGAI BERIKUT :
a. SCAN ASLI IJAZAH, TRANSKIP NILAI;
b. SCAN ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR);
c. SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (KTP-EL);
d. PAS PHOTO BERWARNA TERBARU BERLATAR BELAKANG MERAH;
e. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN;
f. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM
MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN
SEJAK DIANGKAT MENJADI PNS.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK

DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG MEMOHON,

WATTINI, AM.Keb
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alkadri, SP
Tempat, Tanggal Lahir : Kp. Baru sentajo, 26-06-1989
Agama : Islam
Alamat : Seberang Taluk, Rt 001/ Rw 002, kec.
Kuantan Tengah, Kab. Kuantan Singingi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Teluk Kuantan, 24 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

( Alkadri, SP )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alkadri, SP
Tempat, Tanggal Lahir : Kp. Baru sentajo, 26-06-1989
Agama : Islam
Alamat : Seberang Taluk, Rt 001/ Rw 002, kec.
Kuantan Tengah, Kab. Kuantan Singingi

Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama- Penyuluh Pertanian

Dengan ini menyatakan apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi, maka saya bersedia
mengabdi dan tidak mengajukan permohonan pindah baik pindah antar unit dalam
lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuantan singingi maupun pindah Instansi dengan
alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS,
jika tetap mengajukan pindah maka dianggap mengundurkan diri dari PNS Pemerintah
Kabupaten Kuantan Singingi sebagaimana tercantum pada Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi BIrokrasi Nomor 27 Tahun 2021 pasal
52 ayat 1 dan 2.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan

maupun paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Kuantan Singingi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Teluk Kuantan, 24 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

( Alkadri, SP )