SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : HENI PURWANINGSIH, S.K.M
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BAUBAU/27 JULI 1996
NOMOR KTP & KK : 7472066707960001 & 747206160208752
PENDIDIKAN : S-1 SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA – PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL. ERLANGGA RT/RW : 012/003, KELURAHAN BONE-BONE,
KECAMATAN BATUPOARO, KOTA BAUBAU

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;

2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, PPPK, ANGGOTA TNI/POLRI, PEGAWAI
BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU PEGAWAI NEGERI
SIPIL, PPPK, PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI DAN SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS
PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CALON APARATUR SIPIL
NEGARA PEMERINTAH DAERAH KAB.BUTON TAHUN ANGGARAN 2021 DAN TIDAK AKAN
MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN

HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN / KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CALON APARATUR SIPIL
NEGARA KABUPATEN BUTON TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

PASARWAJO, 12 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

HENI PURWANINGSIH, S.K.M

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : HENI PURWANINGSIH, S.K.M

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BAUBAU/27 JULI 1996

NOMOR KTP & KK : 7472066707960001 & 747206160208752

PENDIDIKAN : S-1 SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT

JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA – PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : ISLAM

ALAMAT : JL. ERLANGGA RT/RW : 012/003, KELURAHAN BONE-BONE,

KECAMATAN BATUPOARO, KOTA BAUBAU

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS DENGAN ALASAN APAPUN SEBELUM

MEMILIKI MASA KERJA/PENGABDIAN SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN
SEJAK DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON;
2. JIKA SAYA TETAP MENGAJUKAN PINDAH, MAKA SAYA BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI
DAN MEMBUAT SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL (PNS) PEMERINTAH KABUPATEN BUTON.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, TANPA TEKANAN

MAUPUN PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH
PEMERNTAH KABUPATEN BUTON, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA
INI TIDAK BENAR.

PASARWAJO, 12 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

HENI PURWANINGSIH, S.K.M