Pagertoyo, 2 November 2021

Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada Yth :

Sifat : Penting Ketua Tim Penjaringan dan Penyaringan
Perihal : Lamaran Perangkat Desa Perangkat Desa Pagertoyo Kecamatan
Limbangan
di, -
TEMPAT

Yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama : RENO SAPUTRO
Tempat/Tgl. Lahir : KENDAL, 01 – 03 - 2000
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PAGERTOYO RT 001 RW 001
KEC. LIMBANGAN KAB. KENDAL
Dengan ini Saya mengajukan Lamaran sebagai Perangkat Desa
untuk Jabatan Kepala Dusun 1 Desa Pagertoyo Kecamatan Limbangan
Kabupaten Kendal.
Sebagai bahan pertimbangan Saya lampiran hal – hal sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijasah tingkat dasar sampai dengan ijasah terakhir
dilegalisir ;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dilegalisir ;
3. Surat Pernyataan kepada Tuhan Yang Maha Esa;
4. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
UUD 1945 dan mempertahankan NKRI ;
5. Fotocopy Akta Kelahiran dilegalisir ;
6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas ;
7. Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa ;
8. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara ;
9. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali setelah 5 (lima) tahun setelah
selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana
serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang ;
 10. Surat Pernyataan Berkelakuan Baik , Jujur dan Adil ;
11. Surat Keterangan bebas Zat Narkotika, dan Psikotropika dari Rumah
Sakit Umum Daerah ;
12. Surat Pernyataan tidak sedang menjadi pengurus dan / atau anggota
partai politik ;
13. Surat Pernyataan tidak sedang menjadi pengurus dan / atau anggota
organisasi terlarang ;
14. Surat Pernyataan memiliki kemampuan mengoperasional computer ;
15. Surat Pernyataan tertulis bersedia untuk bertemmpat tinggal di desa
setempat apabila diangkat menjadi Perangkat Desa ;
16. Surat Pernyataan tertulis bersedia untuk bertemmpat tinggal di wilayah
kerja setempat apabila diangkat menjadi Perangkat Desa unsur
pelaksana wilayah ;
17. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Perangkat Desa ;
18. Surat Ijin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Pegawai
Negeri Sipil ; *)
19. Surat Ijin tertulis dari Atasan bagi Anggota TNI, POLRI, BUMN,
BUMD ; *)
20. Surat Ijin tertulis dari Bupati bagi Anggota BPD; *)
21. Surat Ijin tertulis dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa; *)
22. Pasfoto ukuran 4 x 6 bagropund berwarna merah.

Demikian surat lamaran ini Saya buat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya, besar harapan Saya atas terkabulnya lamaran
ini , atas perhatiannya Saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya ,

RENO SAPUTRO
*) menyesuikan pelamar
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : RENO SAPUTRO
Tempat/Tgl. Lahir : KENDAL, 01 – 03 - 2000
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PAGERTOYO RT 001 RW 001
KEC. LIMBANGAN KAB. KENDAL
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/keyakinan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pagertoyo , 2 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

(RENO SAPUTRO)
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN
1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : RENO SAPUTRO
Tempat/Tgl. Lahir : KENDAL, 01 – 03 - 2000
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PAGERTOYO RT 001 RW 001
KEC. LIMBANGAN KAB. KENDAL
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh
dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pagertoyo, 2 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

( RENO SAPUTRO)
 SURAT PERMOHONAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : RENO SAPUTRO
Tempat/Tgl. Lahir : KENDAL, 01 – 03 - 2000
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PAGERTOYO RT 001 RW 001
KEC. LIMBANGAN KAB. KENDAL

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memohon menjadi

Perangkat Desa Pagertoyo Kecamatan Limbangan Kabupaten Kendal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pagertoyo, 2 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

( RENO SAPUTRO )
 SURAT PERNYATAAN BERKELAKUAN BAIK, JUJUR DAN ADIL

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : RENO SAPUTRO
Tempat/ Tgl Lahir : KENDAL, 1 – 3 - 2000
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Tempat Tinggal : PAGERTOYO RT 001 RW 001
KEC. LIMBANGAN KAB. KENDAL

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila terpilih

menjadi Perangkat Desa Pagertoyo Kecamatan Limbangan Kabupaten Kendal, akan
senantiasa bersikap serta bertindak baik, jujur dan adil kepada segenap warga
masyarakat tanpa membeda–bedakan keturunan, jenis kelamin, agama, partai politik,
organisasi, golongan, daerah/sukuisme dan lain sebagainya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pagertoyo, 2 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

( RENO SAPUTRO )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : RENO SAPUTRO
Tempat/ Tgl Lahir : KENDAL, 1 – 3 - 2000
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Tempat Tinggal : PAGERTOYO RT 001 RW 001
KEC. LIMBANGAN KAB. KENDAL

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang

menjadi Pengurus dan/atau Anggota Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pagertoyo, 2 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

(RENO SAPUTRO)
 SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS DAN/ATAU
ANGGOTA ORGANISASI TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : RENO SAPUTRO
Tempat/ Tgl Lahir : KENDAL, 1 – 3 - 2000
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Tempat Tinggal : PAGERTOYO RT 001 RW 001
KEC. LIMBANGAN KAB. KENDAL

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang

menjadi Pengurus dan/atau Anggota Organisasi Terlarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pagertoyo, 2 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

(RENO SAPUTRO)
 SURAT PERNYATAAN
MAMPU MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : RENO SAPUTRO
Tempat/ Tgl Lahir : KENDAL, 1 – 3 - 2000
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Tempat Tinggal : PAGERTOYO RT 001 RW 001
KEC. LIMBANGAN KAB. KENDAL

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mampu

mengoperasikan komputer dengan baik, minimal untuk program MS. Word.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pagertoyo, 2 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

(RENO SAPUTRO)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK BERTEMPAT TINGGAL
DI DESA SETEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : RENO SAPUTRO
Tempat/ Tgl Lahir : KENDAL, 1 – 3 - 2000
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Tempat Tinggal : PAGERTOYO RT 001 RW 001
KEC. LIMBANGAN KAB. KENDAL

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila terpilih

menjadi Perangkat Desa Pagertoyo Kecamatan Limbangan Kabupaten Kendal,
bersedia untuk bertempat tinggal di Desa Pagertoyo Kecamatan Limbangan Kabupaten
Kendal selama menduduki jabatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pagertoyo, 2 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

( RENO SAPUTRO )
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK BERTEMPAT TINGGAL
DI WILAYAH KERJA DESA (UNSUR KEWILAYAHAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : RENO SAPUTRO
Tempat/ Tgl Lahir : KENDAL, 1 – 3 - 2000
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Tempat Tinggal : PAGERTOYO RT 001 RW 001
KEC. LIMBANGAN KAB. KENDAL

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila terpilih

menjadi Perangkat Desa Pagertoyo Unsur Kepala Dusun Pagertoya, Desa Pagertoyo
Kecamatan Limbangan Kabupaten Kendal, bersedia untuk bertempat tinggal di
Dusun/Wilayah Krajan Pagertoya Desa Pagertoyo Kecamatan Limbangan Kabupaten
Kendal selama menduduki jabatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pagertoyo, 2 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

( RENO SAPUTRO )
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : RENO SAPUTRO
Tempat/Tgl. Lahir : KENDAL, 01 – 03 - 2000
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PAGERTOYO RT 001 RW 001
KEC. LIMBANGAN KAB. KENDAL

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan

menjadi Perangkat Desa Pagertoyo Kecamatan Limbangan Kabupaten Kendal dan
apabila saya mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon kepala desa bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pagertoyo, 2 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

(RENO SAPUTRO)