PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

KECAMATAN LIMBANGAN
DESA PAGERTOYO
Sekretariat : JL.Ki Anggar No 01 Pagertoyo . Kode Pos. 51383
e-mail : desa.pagertoyo10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : H. SUJARNO. SE

Jabatan : KEPALA DESA PAGERTOYO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Data usulan Penerima Jaring Pengaman Sosial Bansos masyarakat Terdampak Covid-19 dari
Desa Pagertoyo Kecamatan Limbangan Kabupaten Kendal, benar dan telah sesuai dengan
ketentuan.
2. Data usulan Penerima Jaring Pengaman Sosial Bansos masyarakat Terdampak Covid-19 dari
Desa Pagertoyo Kecamatan Limbangan Kabupaten Kendal telah melalui verifikasi dan
dinyatakan benar-benar belum mendapatkan bantuan dari anggaran APBN, APBD Provinsi
Jawa Tengah, maupun Dana Desa.
3. Saya bertanggungjawab secara formal dan material apabila dikemudian hari terjadi
permasalahan dalam penyerahan bantuan dimaksud, sesuai dengan ketentuan hukum dan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pagertoyo, 13 Oktober 2020

Kepala Desa Pagertoyo
Petugas Fasilitator Desa Pagertoyo

Materai 6000

(........................)
( H. SUJARNO. SE )