PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN SIDOMULYO
DESA SIDOWALUYO
Alamat Jalan AMD IX Desa Sidowaluyo Kecamatan Sidomulyo Kabupaten Lampung Selatan Kode Pos 35353

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas kebenaran persyaratan dan kriteria calon penerima
Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan kriteria
yang ditetapkan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia.
2. Bertanggung jawab atas penggunaan Bantuan Sosial Program RST oleh penerima
Bantuan Sosial Program RST Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga sebanyak Satu
unit/keluarga @Rp 20.000.000,00 (Dua Puluh Juta rupiah) Total sejumlah Rp
20.000.000,00 (Dua Puluh Juta rupiah) dari dana Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara untuk dipergunakan sesuai dengan rencana anggaran biaya.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, kelebihan, tidak tepat sasaran,
pemotongan, dan/atau praktik pungutan liar atas Bantuan Sosial Program RST,
bersedia bertanggung jawab sepenuhnya dan menyetorkan atas kesalahan,
kelebihan, tidak tepat sasaran, pemotongan pembayaran, dan/atau praktik
pungutan liar tersebut ke rekening Kas Negara.
4. Bersedia membuat laporan setelah pelaksanaan Program RST selesai dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari dikirim kepada Menteri Sosial c.q. Direktur Jenderal
Perlindungan dan Jaminan Sosial dengan tembusan kepada kepala dinas sosial
daerah provinsi.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya

Lampung Selatan, 14 April 2023

Kepala Desa Sidowaluyo

Stempel
Meterai Rp10.000,00

Haroni
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
KECAMATAN SIDOMULYO
DESA SIDOWALUYO
Alamat Jalan AMD IX Desa Sidowaluyo Kecamatan Sidomulyo Kabupaten Lampung Selatan Kode Pos 35353

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan bahwa:
1. Calon penerima Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu (RST) yang
diusulkan kepada Menteri Sosial c.q.. Direktur Jenderal Perlindungan dan Jaminan
Sosial, baik yang dikunjungi maupun yang tidak dikunjungi oleh petugas verifikasi
dan validasi dari Kementerian Sosial adalah benar sesuai dengan kriteria yang
ditetapkan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia.
2. Kepala Desa Sidowaluyo Kecamatan Sidomulyo kabupaten/kota Lampung Selatan
bersedia untuk bertanggungjawab apabila ditemukan penerima Bantuan Sosial
Program RST yang tidak sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh Kementerian
Sosial Republik Indonesia.
3. Kepala Desa Sidowaluyo Kecamatan Sidomulyo kabupaten/kota Lampung Selatan
bersedia melaksanakan kegiatan Bantuan Sosial Program RST sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lampung Selatan, 14 April 2023

Kepala Desa Sidowaluyo

Stempel
Meterai Rp10.000,00

Haroni
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Misiyem
NIK : 1801075206580004
Tempat/tanggal lahir : Sidowaluyo, 12 Juni 1958
Alamat : Sidowaluyo Rt 003 Rw 005 Desa Sidowaluyo
Kecamatan Sidomulyo Kabupaten lampung Selatan
Provinsi Lampung

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa:
1. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera
Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya yang telah saya buat
sebelumnya.
2. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang telah saya
perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun.
3. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program RST sesuai
dengan rencana anggaran biaya dan menjual/menyewakan rumah yang telah
diperbaiki/dibangun, saya bersedia bertanggung jawab secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lampung Selatan, 14 April 2023

Misiyem

Mengetahui
Kepala Desa Sidowaluyo

Haroni