PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN JATIROTO
DESA JATIROTO
Email : jatiroto69lumajang@gmail.com
Jalan Raya Kyai Wates No. 69 Jatiroto – Lumajang
JATIROTO 67355

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nujum
NIP (tentatif) :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Kepala Desa
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bertanggung jawab atas kebenaran persyaratan dan kriteria calon
penerima Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu (RST) sesuai
dengan kriteria yang ditetapkan oleh Kementerian Sosial Republik
Indonesia.
2. Bertanggung jawab atas penggunaan Bantuan Sosial RST oleh penerima
Bantuan Sosial Program RST Tahun 2023 sebanyak 5 unit/keluarga @Rp
20.000.000 (Dua Puluh Juta rupiah) Total sejumlah Rp 100.000.000.
( Seratus Juta rupiah) dari dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
untuk dipergunakan sesuai dengan rencana anggaran biaya.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, kelebihan, tidak tepat
sasaran, pemotongan, dan/atau praktik pungutan liar atas Bantuan Sosial
Program RST, bersedia bertanggung jawab sepenuhnya dan menyetorkan
atas kesalahan, kelebihan, tidak tepat sasaran, pemotongan pembayaran,
dan/atau praktik pungutan liar tersebut ke rekening Kas Negara.
4. Bersedia membuat laporan setelah pelaksanaan Program RST selesai
dalam jangka waktu 1 (satu) bulan dikirim kepada Menteri Sosial c.q.
Direktur Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial dengan tembusan
kepada kepala dinas sosial daerah provinsi dan kepala dinas sosial daerah
kabupaten/kota.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya

Lumajang, 21 Desember 2023

Stempel
Meterai Rp10.000,00

NUJUM
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN JATIROTO
DESA JATIROTO
Email : jatiroto69lumajang@gmail.com
Jalan Raya Kyai Wates No. 69 Jatiroto – Lumajang
JATIROTO 67355

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nujum
NIP (tentatif) :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Kepala Desa

Menyatakan bahwa:
1. Calon penerima Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu
(RST) yang diusulkan kepada Menteri Sosial c.q. Direktur Jenderal
Perlindungan dan Jaminan Sosial, baik yang dikunjungi maupun yang
tidak dikunjungi oleh petugas verifikasi dan validasi dari Kementerian
Sosial adalah benar sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh
Kementerian Sosial Republik Indonesia.
2. Lurah atau kepala desa atau nama lain bersedia untuk
bertanggungjawab apabila ditemukan penerima Bantuan Sosial
Program RST yang tidak sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh
Kementerian Sosial Republik Indonesia.
3. Lurah atau kepala desa atau nama lain bersedia melaksanakan
kegiatan Bantuan Sosial Program RST sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lumajang, 21 Desember 2023

Kepala Desa Jatiroto

Meterai Rp10.000,00

NUJUM
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DIREKTORAT JAMINAN SOSIAL
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DENGAN
KETUA KELOMPOK BANTUAN SOSIAL
PROGRAM RUMAH SEJAHTERA TERPADU
DESA JATIROTO KECAMATAN JATIROTO
KABUPATEN LUMAJANG
TENTANG
BANTUAN SOSIAL PROGRAM RUMAH SEJAHTERA TERPADU

NOMOR : ....................................................

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga bertempat di Jatiroto, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ..........................., Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Jenderal
Perlindungan dan Jaminan Sosial yang menangani Program Rumah
Sejahtera Terpadu berdasarkan Keputusan….............. tentang...................,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama
Direktorat Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial Kementerian Sosial
Republik Indonesia yang berkedudukan di Jalan Salemba Raya Nomor 28
Jakarta Pusat, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. Asis, Selaku Ketua Kelompok Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera
Terpadu Jatirogo, yang berkedudukan di Desa Jatiroto Kecamatan Jatiroto,
Kabupaten Lumajang, berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Direktorat Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial Nomor ..................,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama

disebut sebagai PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK terlebih
dahulu menjelaskan sebagai berikut:
bahwa PIHAK KESATU merupakan pihak yang menyalurkan Bantuan Sosial
Program Rumah Sejahtera Terpadu pada kegiatan Direktorat Jenderal
Perlindungan dan Jaminan Sosial yang memiliki wewenang mengadakan kerja
sama dengan PIHAK KEDUA;
1. bahwa PIHAK KEDUA merupakan penerima Bantuan Sosial Program
Rumah Sejahtera Terpadu yang telah membentuk kelompok untuk
melaksanakan Rehabilitasi Rumah Sejahtera Terpadu; dan
2. bahwa PARA PIHAK bermaksud melakukan kerja sama dalam pelaksanaan
Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu pada Direktorat
Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian Kerja Sama tentang Bantuan Sosial Program Rumah
Sejahtera Terpadu yang selanjutnya disebut “Perjanjian”, sebagaimana tertuang
dalam pasal-pasal berikut ini:

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

(1) Perjanjian ini dimaksudkan sebagai landasan untuk mengadakan

penyaluran dan pemanfaatan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera
Terpadu.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memperlancar penyaluran dan
pemanfaatan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu.

BAB II
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 2

(1) PIHAK KESATU mempunyai hak:

a. meminta laporan pertanggungjawaban kepada PIHAK KEDUA atas
pemanfaatan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu; dan
b. melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan atas pemanfaatan
Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu.
(2) PIHAK KESATU mempunyai kewajiban:
a. menetapkan penerima Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera
Terpadu;
b. membuka rekening penerima Bantuan Sosial Program Rumah
Sejahtera Terpadu untuk penyaluran Bantuan Sosial Program Rumah
Sejahtera Terpadu; dan
c. menyalurkan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu
kepada PIHAK KEDUA melalui bank penyalur.

Pasal 3

(1) PIHAK KEDUA mempunyai hak:

a. mendapatkan surat keputusan penerima Bantuan Sosial program
Rumah Sejahtera Terpadu dari PIHAK KESATU; dan
b. menerima Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu dari
PIHAK KESATU melalui bank penyalur.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:
a. bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang telah
diperbaiki/dibangun dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun;
 b. memanfaatkan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu
sesuai rencana anggaran biaya dengan mencantumkan jumlah dan nilai
serta jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli;
c. memanfaatkan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu
sejumlah 5 unit yang terdiri atas:
1. Rehabilitasi Rumah Layak Huni sejumlah 3 unit; dan
2. Rehabilitasi Rumah Usaha Sederhana sejumlah 2 unit
d. memanfaatkan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu
dengan jangka waktu paling lambat 90 (sembilan puluh) hari kalender
setelah bantuan sosial dicairkan;
e. menyusun laporan pertanggungjawaban pemanfaatan Bantuan Sosial
Program Rumah Sejahtera Terpadu yang memuat berita acara serah
terima, realisasi rencana anggaran biaya, foto kegiatan, kuitansi dan
faktur, serta fotokopi buku tabungan untuk disampaikan kepada
PIHAK KESATU melalui lurah atau kepala desa atau nama lain;
f. menyampaikan laporan pertanggungjawaban melalui lurah atau kepala
desa atau nama lain kepada PIHAK KESATU paling lambat 105 (seratus
lima) hari kalender setelah Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera
Terpadu disampaikan dari bank penyalur kepada rekening kelompok;
dan
g. bersedia menyetorkan sisa Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera
Terpadu.

BAB III
TATA CARA DAN SYARAT PENCAIRAN DANA

Pasal 4

(1) PIHAK KESATU menyalurkan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera

Terpadu kepada PIHAK KEDUA melalui rekening bank penyalur yang
sudah ditentukan.
(2) PIHAK KEDUA mencairkan dana dengan melampirkan foto kopi surat
keputusan penerima Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu,
dan syarat lain yang ditentukan oleh bank penyalur.

BAB IV
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Pasal 5

Perjanjian ini berlaku selama 105 (seratus lima) hari kalender sejak dana
Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu masuk ke dalam rekening
kelompok.
 BAB V
SANKSI

Pasal 6
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini terdapat penyalahgunaan Bantuan
Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu, PIHAK yang melakukan
penyalahgunaan bersedia menerima sanksi hukum sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

BAB VI
PENUTUP

Pasal 7
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) serta mempunyai kekuatan hukum
mengikat setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

(ASIS) (....................................................)

Mengetahui
Kepala Desa Jatiroto,

NUJUM
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asis
NIK : 3508171305600002
Tempat/tanggal lahir : Lumajang.07 Mei 1960
Alamat : Dusun Kotokan RT/RW 005/010
Dusun Jatiroto Kecamatan Jatiroto
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa:
1. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah
Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya yang
telah saya buat sebelumnya.
2. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang telah
saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima)
tahun.
3. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program RST
sesuai dengan rencana anggaran biaya dan menjual/menyewakan
rumah yang telah diperbaiki/dibangun, saya bersedia bertanggung
jawab secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lumajang, 21 Desember 2023

(ASIS)

Mengetahui
Kepala Desa Jatiroto

NUJUM
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Asia
NIK : 3508174111850003
Tempat/tanggal lahir : Lumajang.10 Juni 1987
Alamat : Dusun Wedusan RT/RW 004/009
Desa Jatiroto Kecamatan Jatiroto
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa:
4. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah
Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya yang
telah saya buat sebelumnya.
5. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang telah
saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima)
tahun.
6. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program RST
sesuai dengan rencana anggaran biaya dan menjual/menyewakan
rumah yang telah diperbaiki/dibangun, saya bersedia bertanggung
jawab secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lumajang, 21 Desember 2023

(SITI ASIA)

Mengetahui
Kepala Desa Jatiroto

NUJUM
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Salima
NIK : 3508174506670002
Tempat/tanggal lahir : Lumajang.05 Juni 1967
Alamat : Dusun Wedusan RT/RW 001/009
Desa Jatiroto Kecamatan Jatiroto
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa:
7. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah
Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya yang
telah saya buat sebelumnya.
8. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang telah
saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima)
tahun.
9. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program RST
sesuai dengan rencana anggaran biaya dan menjual/menyewakan
rumah yang telah diperbaiki/dibangun, saya bersedia bertanggung
jawab secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lumajang, 21 Desember 2023

(SALIMA)

Mengetahui
Kepala Desa Jatiroto

NUJUM
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Misnari
NIK : 3508170101770004
Tempat/tanggal lahir : Lumajang.01 Januari 1977
Alamat : Dusun Wedusan RT/RW 004/009
Desa Jatiroto Kecamatan Jatiroto
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa:
10. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah
Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya yang
telah saya buat sebelumnya.
11. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang telah
saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima)
tahun.
12. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program RST
sesuai dengan rencana anggaran biaya dan menjual/menyewakan
rumah yang telah diperbaiki/dibangun, saya bersedia bertanggung
jawab secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lumajang, 21 Desember 2023

(MISNARI)

Mengetahui
Kepala Desa Jatiroto

NUJUM
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ismawati
NIK : 3508174507930003
Tempat/tanggal lahir : Lumajang.05 Juli 1993
Alamat : Dusun Wedusan RT/RW 003/009
Desa Jatiroto Kecamatan Jatiroto
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa:
13. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah
Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya yang
telah saya buat sebelumnya.
14. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang telah
saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima)
tahun.
15. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program RST
sesuai dengan rencana anggaran biaya dan menjual/menyewakan
rumah yang telah diperbaiki/dibangun, saya bersedia bertanggung
jawab secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lumajang, 21 Desember 2023

(ISMAWATI)

Mengetahui
Kepala Desa Jatiroto

NUJUM