PEDOMAN

PELAKSANAAN
PROGRAM JAMINAN SOSIAL LANJUT USIA
(JSLU)

DIREKTORAT PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN DAN REHABILITASI SOSIAL
DEPARTEMEN SOSIAL RI
2008

KATA PENGANTAR
Sejalan dengan perkembangan masalah dan kebutuhan lanjut usia
dipandang perlu adanya suatu upaya yang dapat memberikan perlindungan bagi
mereka untuk dapat mewujudkan dan memelihara taraf kesejahteraan sosialnya.
Upaya perlindungan ini dapat diwujudkan dalam bentuk pelaksanaan program
pelayanan dan jaminan sosial. Mewujudkan dan memelihara taraf kesejahteraan ini
dapat pula diartikan sebagai upaya

memperpanjang usia harapan hidup,

penghormatan dan penghargaan kepada lanjut usia agar dapat menikmati taraf
hidup yang wajar.
Pelayanan dan jaminan sosial bagi lanjut usia merupakan kebijakan
pemerintah dalam rangka pemberian subsidi langsung tunai kepada lanjut usia tidak
potensial yang dalam pelaksanaannya perlu mendapatkan perhatian khusus dan
dukungan dari berbagai pihak baik di Pusat maupun Daerah. Untuk menjamin
keberhasilan dan kesinambungan program ini diperlukan sebuah pedoman yang
merupakan acuan dalam pelaksanaan Program Jaminan Sosial Lanjut Usia (PJSLU)
agar dapat terlaksana sesuai dengan tujuan dan tepat sasaran.
Secara garis besar pedoman ini berisi tentang latar belakang, tujuan, kriteria
sasaran dan pendamping,

pengorganisasian

serta moneva dan pelaporan

pelaksanaan program yang memuat informasi unsur-unsur pelaksana serta peran

dan tugas masing-masing unsur tersebut.
Pedoman ini merupakan penyempurnaan dari Pedoman PJSLU tahun 2007
yang disusun untuk lebih mengoptimalkan pelaksanaan program tahun 2008. Kami
menyadari bahwa pedoman ini masih membutuhkan masukan dan saran dari semua
pihak untuk penyempurnaan di masa yang akan datang. Akhirnya kepada semua
pihak yang mendukung penyusunan pedoman ini disampaikan terima kasih.

Jakarta, Februari 2008

Direktur Jenderal
Pelayanan dan Rehabilitasi Sosial

Makmur Sunusi, Ph.D

NIP. 170010487

DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR ....................................................................................... i
DAFTAR ISI ..................................................................................................
ii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................1
B. Tujuan
.................................................................................2
C. Sasaran Pedoman.......................................................................2
D. Dasar Hukum
......................................................................3
E. Batasan Pengertian ....................................................................3
BAB II PROGRAM JAMINAN SOSIAL LANJUT USIA ...............................4
A. Program Jaminan Sosial Lanjut Usia ..........................................4
B. Kriteria Sasaran dan Pendamping ..............................................4
C. Pengorganisasian .......................................................................8
1. Tim Pemantau ........................................................................8
2. Unsur-Unsur Pelaksana .........................................................8
3. Peran dan Tugas Masing-Masing Pelaksana .......................9
D. Mekanisme Penyaluran Dana....................................................12
BAB III PELAKSANAAN JAMINAN SOSIAL LANJUT USIA.......................14
A. Strategi ......................................................................................14
B. Monitoring dan Evaluasi ............................................................15
1. Monitoring ...............................................................................15
2. Evaluasi ..................................................................................18
C. Pelaporan ................................................................................19
BAB IV PENUTUP
LAMPIRAN-LAMPIRAN

................................................................................21
.....................................................................22

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Lanjut usia secara alamiah akan mengalami penurunan fisik, mental,
sosial dan ekonomi.

Hal ini sangat mempengaruhi tata hidup dan

kehidupan lanjut usia seperti penurunan kemampuan fisik, emosional,

mobilitas, berinteraksi sosial, tingkat kesehatan dan lain-lain. Namun
dalam kenyataannya tidak semua lanjut usia dapat memenuhi
kebutuhan dasar secara layak, sehingga hidupnya bergantung pada
bantuan keluarga atau orang lain.
2. Berdasarkan data Susenas BPS Tahun 2006 jumlah lanjut usia
sebanyak 16.986.625 jiwa, dan hasil proyeksi penduduk Indonesia
berdasarkan data BPS tahun 2007 jumlah lanjut usia sebanyak
17.313.000 jiwa, diantara jumlah populasi tersebut menurut Pusdatin
Depsos terdapat 2.033.220 (15%) lanjut usia tidak potensial yang tidak
memiliki pensiun, aset maupun tabungan yang cukup, sehingga tidak
dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya sehari-hari.
3. Undang-undang Dasar 1945 pada pasal 28 huruf H menetapkan
setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan
pengembangan

dirinya

secara

utuh

sebagai

manusia

yang

bermartabat. Selanjutnya Undang-undang No. 13 Tahun 1998 tentang

Kesejahteraan Lanjut Usia menetapkan Pemerintah berkewajiban
memberikan pelayanan dan perlindungan sosial bagi lanjut usia agar
mereka dapat mewujudkan dan menikmati taraf hidup yang wajar.
4. Masyarakat dihadapkan pada berbagai permasalahan kebutuhan
dasar yang semakin memberatkan karena kenaikan harga bahan
pokok sehari-hari yang berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan
dasar masyarakat termasuk lanjut usia terutama mereka yang
tergolong tidak potensial.

5. Dalam rangka mewujudkan amanat Undang-undang dan mengatasi

kondisi permasalahan tersebut, Pemerintah dalam hal ini Departemen
Sosial RI menetapkan Program Jaminan Sosial Lanjut Usia (PJSLU)
yang pada tahap pelaksanaannya, diprioritaskan bagi lanjut usia tidak
potensial.
6. PJSLU ini diarahkan untuk memenuhi kebutuhan dasar lanjut usia
tidak

potensial

mencakup

permakanan,

peningkatan

gizi,

pemeliharaan kesehatan, transportasi dan dana kematian/pemakaman.

B. Tujuan
Terciptanya kesamaan pandangan dan pemahaman bagi pengelola dan
pelaksana dalam melaksanakan PJSLU secara tepat.

C. Sasaran Pedoman
1. Pusat.
Departemen Sosial RI yaitu petugas yang menangani program jaminan
sosial dan unit-unit terkait lainnya, Jajaran PT. Pos Indonesia Pusat
serta Instansi terkait lainnya.
2. Provinsi.
Dinas/Instansi Sosial Provinsi yaitu Koordinator PJSLU Provinsi,
Jajaran Kantor Wilayah Usaha Pos Indonesia serta Instansi terkait
lainnya.
3. Kabupaten/Kota.
Dinas/Instansi

Sosial

Kabupaten/Kota

yaitu

Koordinator

PJSLU

Kabupaten/Kota, Jajaran Kantor Cabang Pos Indonesia serta Instansi

terkait lainnya.
4. Seksi Sosial/Kesra/Petugas Kecamatan
5. Desa/kelurahan
6. Pendamping PJSLU

D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945.
2. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut
Usia.
3. Undang-undang No. 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia.
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.
5. Undang-undang

Nomor

33

Tahun

2004

tentang

Perimbangan

Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.

6. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional.
7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2004 tentang Pelaksanaan
Upaya Peningkatan Kesejahteraan Sosial Lanjut Usia.
8. Keputusan Presiden Nomor 52 Tahun 2004 tentang Komisi Nasional
Lanjut Usia.
9. Instruksi Presiden Nomor 12 Tahun 2005 tentang Pelaksanaan
Bantuan Langsung Tunai kepada Rumah Tangga Miskin.
E. Batasan Pengertian
1. Jaminan Sosial Lanjut Usia adalah bantuan uang yang diberikan untuk
pemenuhan kebutuhan dasar lanjut usia tidak potensial dalam rangka
memelihara taraf kesejahteraan sosialnya.
2. Lanjut Usia tidak potensial adalah lanjut usia yang tidak berdaya
mencari nafkah sehingga bergantung pada bantuan orang lain
3. Lanjut usia penerima jaminan sosial adalah mereka yang berusia 60
tahun ke atas tidak potensial.
4. Pendamping sosial adalah petugas yang melaksanakan bimbingan
sosial, pelayanan dan pendampingan dalam penggunaan dana
jaminan sosial lanjut usia.
5. Kartu Jaminan Sosial adalah kartu tanda bukti yang sah bagi penerima
jaminan sosial lanjut usia, yang dikeluarkan dan ditetapkan oleh
Departemen Sosial RI.

BAB II
PROGRAM JAMINAN SOSIAL LANJUT USIA
A. Program Jaminan Sosial Lanjut Usia
Pemberian jaminan sosial lanjut usia adalah dana jaminan sosial yang
diberikan langsung secara tunai kepada lanjut usia tidak potensial sebesar
Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah) per orang per bulan. Penentuan
jumlah ini didasarkan atas pertimbangan satuan biaya makan satu orang
satu hari (SOSH) yang diberikan kepada lanjut usia dalam Panti Sosial
Tresna Wredha (PSTW) sebesar Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) per
hari per orang.
Dana tersebut akan diberikan selama 12 bulan kepada lanjut usia tidak
potensial. Untuk Tahun 2006 telah diberikan kepada 2500 orang di 6
(enam) Provinsi yaitu DKI Jakarta, Banten, Jawa Barat, Jawa Tengah, D.I
Yogyakarta, dan Jawa Timur. Tahun 2007 ditambah 1000 orang untuk 4
(empat) Provinsi yaitu Nusa Tenggara Timur, Sumatera Utara, Sulawesi
Selatan dan Kalimantan Selatan. Tahun 2008 jangkauannya diperluas
dengan menambah 5 (lima) provinsi baru yang meliputi Maluku, Sulawesi
Utara, Sumatera Barat, Kalimantan Barat, dan Bali, dengan jumlah
sasaran penerima sebanyak 1.500 orang. Untuk tahun selanjutnya
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan pemerintah.
Tujuan PJSLU adalah :
1. Meringankan beban pengeluaran dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar dan pemeliharaan kesehatan lanjut usia.
2. Memelihara taraf kesejahteraan sosial lanjut usia agar mereka dapat
menikmati taraf hidup yang wajar.
B. Kriteria Sasaran dan Pendamping
1. Kriteria Sasaran :
a. Penerima berusia 60 tahun ke atas (semakin tua semakin
diprioritaskan).
b.

Kepala/anggota rumah tangga miskin sesuai kriteria Pendataan

Sosial Ekonomi Penduduk Tahun 2005 (PSE05) dari BPS.

c. Memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan dari

Kepala Desa/Lurah.
d. Tidak mendapatkan bantuan/santunan dari pemerintah/ lembaga
sosial.
e. Tidak memiliki sumber penghasilan tetap baik dari diri sendiri
maupun dari orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasar.
f. Sakit-sakitan dan /atau tidak mampu melakukan aktivitas seharihari.
g. Bukan penyandang cacat berat yang akan atau telah menerima
bantuan/santunan dari pemerintah/lembaga sosial.
h. Bukan perintis kemerdekaan atau janda perintis kemerdekaan.
i. Bukan klien Panti Sosial Tresna Wredha/Panti Sosial.
j. Indera penglihatan dan pendengaran sudah tidak berfungsi normal.
k. Dalam satu hari makan kurang dari dua kali.
l. Makan daging/ikan/telur dalam satu minggu kurang dari dua kali.
m. Tidak memiliki pakaian yang cukup (satu s/d empat pasang).
n. Mempunyai tempat untuk tidur tidak layak.
o. Apabila

berstatus

suami

istri,

maka

yang

berkesempatan

memperoleh jaminan sosial adalah salah seorang dari mereka.

p. Memiliki kartu jaminan sosial yang dikeluarkan oleh Departemen
Sosial RI.

Hal-hal yang harus diperhatikan :

a. Penetapan calon penerima program ujicoba PJSLU harus sesuai
dengan pedoman PJSLU yang diterbitkan Depsos RI. Jika dalam
pelaksanaannya ditemukan kesalahan dalam penetapan penerima
dana, maka Kepala Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota segera
mengalihkan ke sasaran yang tepat. Kesalahan dalam penetapan
calon / penerima dana PJSLU menjadi tanggung jawab bersama
Pendamping,

Kepala

Kabupaten/Kota/ Provinsi.

Desa/Lurah

dan

Dinas

Sosial

b. Untuk menghindari pemilihan calon penerima dana yang tidak

sesuai pedoman, maka Kepala Desa/Lurah dapat menetapkan
calon penerima dana yang diusulkan melalui tahapan: (1)
pendataan oleh pendamping dengan sepengetahuan ketua RT/RW,
(2) data yang diperoleh pendamping dilaporkan ke Kepala
Desa/Lurah, (3) Jika masih ada yang menganggap belum sesuai
dengan pedoman, maka Kepala Desa/Lurah dapat memutuskan
melalui musyawarah desa dan/atau pemilihan langsung yang
selanjutnya disahkan oleh Dinas Sosial Kab/Kota.
c. Apabila penerima jaminan sosial meninggal dunia dan /atau
berpindah alamat, dapat digantikan oleh calon penerima yang baru
dari lokasi yang sama sesuai dengan daftar tunggu dan ditetapkan
oleh

Kepala

Dinas/Instansi

Sosial

Kabupaten/Kota,

dengan

melampirkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan surat kematian

atau keterangan pindah.
d. Bagi

penerima dengan status pengganti, harus memiliki surat

persetujuan

Kepala

Dinas/Instansi

Sosial

Kabupaten/Kota

berdasarkan Berita Acara Pengalihan.

e. Masa

berlaku

penerima

pengganti

ditetapkan

oleh

Kepala

Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota mulai bulan berikutnya.

f. Apabila Kartu jaminan sosial hilang atau rusak maka pendamping
segera melaporkan kepada Kepala Desa/Lurah setempat, agar
mendapatkan Surat Keterangan sebagai penerima jaminan sosial
dan ditetapkan oleh Kepala Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota
dan selanjutnya Dinas Sosial Propinsi segera melaporkan ke
Depsos RI. di Jakarta untuk mendapatkan penggantian kartu baru.
2. Kriteria Pendamping :
a. Petugas pendamping adalah penduduk setempat yang bersatus
bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS), yaitu :
1) Pekerja Sosial Masyarakat (PSM)
2) Pengurus Karang Taruna/Karang Wredha.

3) Pengurus organisasi sosial/keagamaan

4) Kader Posyandu.
5) Pengurus PKK
b. Kompetensi pendamping adalah sebagai berikut :
1) Memiliki tanggung jawab sosial yang tinggi untuk membantu
orang lain.
2) Memiliki motivasi tinggi untuk melaksanakan tugas.
3) Memiliki reputasi baik sesuai dengan norma yang berlaku dalam
masyarakat.
4) Memiliki kemampuan berkomunikasi dan menjalin relasi sosial
yang

harmonis

dengan

berbagai

pihak

di

lingkungan

masyarakat.
5) Tidak sedang menjadi pendamping program lain.
6) Diutamakan berpendidikan minimal SLTA/sederajat.
c. Rekruitment/Seleksi
Dinas/Instansi

Sosial

petugas

pendamping

Kabupaten/Kota

yang

dilakukan

oleh

dikoordinir

oleh

Dinas/Instansi Sosial Provinsi.

d. Pertemuan pendamping dilaksanakan sekurang-kurangnya 4 kali
dalam 1 (satu) tahun dengan difasilitasi oleh petugas dari dinas
sosial setempat.
C. Pengorganisasian
1. Tim Pemantau
a. Tingkat Pusat
: Menteri Sosial RI
b. Tingkat Provinsi
: Gubernur/Kepala Daerah
c. Tingkat Kabupaten : Bupati/Walikota
2. Unsur-Unsur Pelaksana
a. Departemen Sosial RI sebagai penanggung jawab pelaksanaan
penyaluran jaminan sosial.
b. PT. Pos Indonesia.
c. Dinas/Instansi Sosial Provinsi.

d.
e.
f.
g.

Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota.

Kecamatan.
Desa/Kelurahan.
Pendamping.

Dalam melaksanakan penyaluran dana jaminan sosial, setiap unsur

yang terlibat harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
a. Kelancaran dan ketepatan waktu pelaksanaan penyaluran.
b. Koordinasi untuk menghindari terjadinya kesalahan proses
penyaluran.
c. Transparansi dan akuntabilitas.
d. Penggunaan dana untuk memenuhi kebutuhan permakanan,
peningkatan gizi, pemeliharaan kesehatan, transportasi dan dana
kematian/pemakaman.
e. Pemilihan lanjut usia tidak potensial tidak membeda-bedakan suku,
ras, dan agama.
f. Pada saat program berjalan, penerima jaminan sosial meninggal
dunia atau pindah alamat maka segera dilakukan pengalihan dana
sesuai prioritas calon penerima jaminan sosial.
g. Musyawarah dan mufakat dalam menangani permasalahan yang
mungkin terjadi.
h. Jika penerima JSLU meninggal dunia, pendamping segera
melaporkan ke Dinas Sosial Kab/Kota dengan melampirkan surat
kematian dan berita acara pengalihan dana JSLU, selanjutnya
Dinas Sosial Kab/Kota membuat surat penunjukkan yang disahkan
oleh Dinas Sosial Provinsi yang kemudian diteruskan ke Depsos.
3. Peran dan Tugas Masing-Masing Pelaksana
a. Departemen Sosial RI.
Berperan sebagai perumus kebijakan, mengatur dan mengawasi
pelaksanaan program jaminan sosial.
Tugasnya adalah sebagai berikut :
1) Menentukan besarnya jaminan sosial yang penyalurannya
bekerja sama dengan PT. Pos Indonesia.
2) Menyusun pedoman pelaksanaan jaminan sosial lanjut usia.
3) Menyusun instrumen dan melaksanakan pengolahan serta
verifikasi data penerima jaminan sosial.
4) Menerbitkan SPM-LS sesuai data penerima jaminan sosial.

5) Menyalurkan dana jaminan sosial lanjut usia melalui PT. Pos

Indonesia.
6) Melaksanakan supervisi, monitoring dan evaluasi pendamping
dan penerima jaminan sosial
7) Membuat laporan pelaksanaan penyaluran jaminan sosial
sesuai dengan sistem yang berlaku.
8) Membuat Kartu Pengganti JSLU
b. PT. Pos Indonesia.
Berperan selaku penyalur dana jaminan sosial.
Tugasnya adalah sebagai berikut :
1) Menerima dana jaminan sosial dari Departemen Sosial RI
melalui Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN).
2) Menyampaikan secara langsung dana jaminan sosial sesuai
kartu dan daftar penerima kepada lanjut usia.
3) Membuat laporan pelaksanaan penyaluran jaminan sosial
kepada Menteri Sosial secara periodik per triwulan dengan
tembusan disampaikan kepada Dinas Sosial Provinsi,
Kabupaten/kota.
c. Dinas/Instansi Sosial Provinsi.
Berperan sebagai penyedia data dan fasilitator penyaluran jaminan
sosial tingkat Provinsi.
Tugasnya adalah sebagai berikut :
1) Bersama-sama Departemen Sosial RI membuat instrumen
pendataan lanjut usia tidak potensial.
2) Bersama-sama dengan Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota
menyeleksi dan menetapkan penerima jaminan sosial sesuai
dengan skala prioritas lanjut usia tidak potensial.
3) Membuat rekapitulasi data hasil seleksi yang telah ditetapkan
bersama Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota.
4) Untuk validitas rekapitulasi hasil seleksi data tersebut
ditandatangani oleh Kepala Dinas/Instansi Sosial Provinsi dan
distempel, untuk kemudian disampaikan kepada Departemen
Sosial RI c.q. Dit. Pelayanan Sosial Lanjut Usia.
5) Mengkoordinasikan
pelaksanaan
perekrutan
petugas
pendamping dengan Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota.
6) Bersama-sama Departemen Sosial RI melakukan supervisi,

monitoring dan evaluasi pelaksanaan penyaluran jaminan sosial

di tingkat Kabupaten/ Kota.
7) Membuat dan melaporkan secara tertulis rekapitulasi data
pengalihan dana JSLU ke Departemen Sosial RI.
8) Apabila JSLU telah dianggarkan melalui Dekonsentrasi maka
pengelolaan dan pendistribusiannya menjadi tugas dan
tanggung jawab daerah.
d. Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota.
Berperan sebagai penyedia data dan fasilitator penyaluran jaminan
sosial tingkat Kabupaten/Kota.
Tugasnya adalah sebagai berikut :
1) Melakukan pendataan tingkat Kabupaten/Kota dan membuat
hasil seleksi data populasi lanjut usia untuk kemudian
disampaikan kepada Dinas/Instansi Sosial Provinsi dan
Departemen Sosial RI.
2) Dalam melakukan pendataan tersebut, petugas Dinas/Instansi
Sosial Kabupaten/Kota didampingi oleh calon pendamping di
lokasi/wilayah yang ditetapkan.
3) Bersama-sama dengan Dinas/Instansi Sosial Provinsi
menentukan skala prioritas lanjut usia tidak potensial penerima
jaminan sosial.
4) Menetapkan dan melaporkan pengalihan penerima dana JSLU
kepada Depsos RI melalui Dinas Sosial Provinsi dan
ditembuskan kepada PT Pos Indonesia di kabupaten/kota
setempat.
5) Melakukan supervisi, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
penyaluran dana jaminan sosial, pendamping di wilayah
tugasnya, serta penerima jaminan sosial.
6) Merekrut dan melatih pendamping jaminan sosial lanjut usia.
7) Usulan penetapan pendamping ditandatangani oleh Kepala
Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota dan selanjutnya akan
disahkan oleh Departemen Sosial RI.
8) Membuat laporan ke Dinas Sosial Provinsi setiap bulan.
e. Seksi Sosial Kecamatan
Mengkoordinasikan kegiatan yang dilakukan oleh pendamping
JSLU.

f. Pendamping
Berperan sebagai pembimbing, fasilitator penyaluran dana jaminan
sosial dan konselor apabila terjadi kasus-kasus.
Tugasnya adalah sebagai berikut :
1) Berkoordinasi dan berkonsultasi dengan aparat desa setempat
(RT/RW dan lurah/kepala desa).
2) Bersama-sama
Dinas/Instansi
Sosial
Kabupaten/Kota
melakukan pendataan calon penerima jaminan sosial.
3) Memberikan kemudahan bagi lanjut usia penerima jaminan
sosial untuk mendapatkan pembayaran dari Kantor Pos yang
ditunjuk oleh PT. Pos Indonesia sesuai daftar penerima jaminan
sosial.
4) Memantau dan membimbing pemakaian jaminan sosial untuk
memastikan penggunaannya sesuai dengan tujuan program.
5) Menilai kondisi fisik dan sosial penerima jaminan sosial melalui
kunjungan rumah.
6) Memberikan kemudahan bagi lanjut usia penerima jaminan
sosial menerima pelayanan lain yang dibutuhkan.
7) Melaksanakan pertemuan forum pendamping untuk tukar
informasi dan berbagi pengalaman dalam melaksanakan
pendampingan.
8) Membuat catatan kasus perorangan yang berkaitan dengan
permasalahan sosial yang dihadapi lanjut usia.
9) Membuat laporan bulanan kepada Dinas/Instansi Sosial
Kabupaten/Kota yang berisi realisasi penggunaan dana,
permasalahan dilapangan, dan langkah-langkah penangganan
masalah.
10) Membuat laporan ke Dinas Sosial Kab/Kota apabila terdapat
penerima JSLU yang meninggal dan menggantikannya sesuai
dengan daftar tunggu yang telah ditetapkan Dinas Sosial
Kab/Kota.

D. Mekanisme Penyaluran Dana

1. Dinas/Instansi Sosial Provinsi menyerahkan data lanjut usia tidak
potensial kepada Departemen Sosial RI untuk disahkan sebagai
penerima jaminan sosial.
2. Departemen Sosial RI mengajukan Surat Perintah Membayar Langsung Setor (SPM-LS) kepada KPPN III Jakarta.
3. KPPN III Jakarta selaku Kuasa Bendahara Umum Negara atas dasar
pengajuan SPM-LS selanjutnya menerbitkan Surat Perintah Pencairan
Dana (SP2D) kepada PT. Pos Indonesia.
4. Dinas/Instansi
Sosial
Kabupaten/Kota
menugaskan
petugas
pendamping untuk menyerahkan Kartu Jaminan Sosial kepada
penerima manfaat program dengan mencocokan dan meneliti
ketepatannya.
5. PT. Pos Indonesia melalui Kantor Pos yang ditunjuk menyampaikan
dana jaminan sosial sesuai kartu dan daftar nama penerima yang
disahkan oleh Departemen Sosial RI.
6. Petugas pendamping memfasilitasi penyampaian dana jaminan sosial
untuk memastikan bahwa dana tersebut sampai kepada yang berhak
dan dipergunakan untuk memelihara taraf kesejahteraan sosial lanjut
usia tidak potensial penerima jaminan sosial.

BAGAN MEKANISME
PENYALURAN DANA
JAMINAN SOSIAL LANJUT USIA

DEPKEU

DEPSOS RI

RI/KPPN

PT. POS IND

SGLK

DINSOS/KES
OS
PROV

Wilayah POS

KPRK
POSINDO

DINSOS/KES
OS
KAB/KOTA

KANCA
POSINDO
PENDAMPIN

LANSIA

Keterangan :
Alur Dana
Alur Administrasi
Pelayanan
Alur Koordinasi

BAB III
PELAKSANAAN JAMINAN SOSIAL LANJUT USIA
A. Strategi Pelaksanaan.
Strategi pelaksanaan jaminan sosial lanjut usia terdiri dari :
1. Input.
a. Program jaminan sosial lanjut usia.
b. Sumber daya pusat dan daerah.
c. Lanjut usia tidak potensial.
2. Proses.
a. Sosialisasi program pada tingkat provinsi dilaksanakan oleh
petugas pusat dan nara sumber daerah, dihadiri oleh Gubernur
(petugas yang ditunjuk), Bupati/Walikota, Kantor Wilayah Usaha
Pos,

Dinas/Instansi

Sosial

Provinsi

dan

Kabupaten/Kota,

perwakilan instansi dan lembaga sosial terkait serta calon

pendamping.
b. Sosialisasi

program

pada

tingkat

menggunakan

dana

APBD,

Dinas/Instansi

Sosial

Provinsi

Kabupaten/Kota

dilaksanakan
(petugas

yang

oleh

dengan
Kepala

ditunjuk)

di

Kabupaten/Kota yang menjadi lokasi program. Peserta sosialisasi

adalah jajaran Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota, Petugas
KPRK Pos, Camat, Lurah/Kepala Desa, Pendamping yang menjadi
lokasi program.
c. Pembinaan dan pemantapan pendamping dilaksanakan di tingkat
Provinsi dengan menggunakan dana APBD.
d. Pelaksanaan program oleh pendamping di bawah supervisi dan
pemantauan dari Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota setempat.
e. Pemantauan dan Evaluasi dilaksanakan secara berjenjang mulai
Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota, Provinsi sampai dengan
Pusat.

3. Output.
Merupakan pengukuran hasil pelaksanaan program yang mencakup :
a. Permakanan.
b. Peningkatan gizi.
c. Pemeliharaan kesehatan.
d. Transportasi dan dana kematian/pemakaman.
4. Outcome.
Selain pencapaian tujuan, dampak terhadap kesejahteraan dalam arti
luas, misalnya menabung, mempunyai usaha untuk menambah
penghasilan.
B. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PJSLU, dilaksanakan oleh
Kabupaten/Kota, Provinsi dan Pusat. Mekanismenya adalah sebagai
berikut :
1. Petugas Pendamping menyampaikan Laporan Bulanan kepada
Kabupaten/Kota yang digunakan sebagai data untuk pemantauan
kegiatan bulanan.
2. Kabupaten/kota menyampaikan laporan bulanan kepada Dinas Sosial
Provinsi sebagai bahan pemantauan di tingkat provinsi.
3. Provinsi menyampaikan laporan bulanan kepada Departemen Sosial
RI sebagai bahan masukan untuk perbaikan kebijakan program
selanjutnya.
Monitoring dan evaluasi ini berupa kegiatan pemantauan, pembinaan dan
penyelesaian masalah atas pelaksanaan PJSLU. Monitoring dan evaluasi
pada dasarnya bertujuan untuk memastikan bahwa pelaksanaan PJSLU
sesuai dengan rencana dan ketentuan yang telah ditetapkan.
Komponen utama yang dimonitor antara lain alokasi dana jaminan sosial,
penyaluran, pemanfaatan, pelayanan dan penyelesaian pengaduan,
administrasi keuangan, pendampingan serta pelaporan pelaksanaan
kegiatan. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Monitoring dan Evaluasi Pusat,
Provinsi dan Kabupaten/Kota, secara terpadu dan berjenjang.

1. Monitoring
a. Monitoring yang dilaksanakan oleh Pusat.
1) Monitoring pelaksanaan program.
a) Tujuan.
Monitoring
pelaksanaan
program
bertujuan
untuk
mengetahui penyaluran dan pemanfaatan dana, ketepatan
penerima/ sasaran program, dan kendala-kendala yang
dihadapi serta penanganannya di lapangan.
b) Sasaran.
Sasaran monitoring ini adalah para pengelola, pelaksana,
dan penerima dana jaminan sosial.
c) Waktu.
Monitoring dimulai sejak proses
persiapan, penyaluran,
dan setelah penyaluran.
2) Monitoring pelayanan dan penyelesaian pengaduan.
a) Monitoring pelayanan dan penyelesaian pengaduan
dimaksudkan untuk menampung pengaduan dan merujuk
penyelesaian kepada instansi terkait guna peningkatan
pelayanan.
b) Kerjasama dengan instansi terkait dan lembaga lain dalam
menyelesaikan pengaduan.
c) Pengaduan ke Tim Monev Pusat dapat disampaikan kepada:
Departemen Sosial RI.

- Telepon/Faksimili Nomor: 021-390-4774

- Hotline Service JSLU: (021) 68-999-007
- Email: subdit_palu@yahoo.com
PT Pos Indonesia.
- Telepon 021-3846678 Psw. 6312
- Fax 021-3518358
- Email: 10009distkug5@posindonesia.co.id

b. Monitoring yang dilaksanakan oleh Provinsi.

1) Monitoring pelaksanaan program.
a) Tujuan.
Monitoring
pelaksanaan
program
bertujuan
untuk
mengetahui penyaluran dan penyerapan dana, ketepatan
penerima/ sasaran program, dan kendala-kendala yang
dihadapi serta penanganannya di lapangan.
b) Sasaran.
Sasaran dalam monitoring ini ialah pengelola, pelaksana,
dan penerima dana jaminan sosial.
c) Waktu.
Monitoring dilakukan pada saat persiapan penyaluran,
penyaluran dan pasca penyaluran.
2) Monitoring pelayanan dan penyelesaian pengaduan.
a) Monitoring pelayanan pengaduan dimaksudkan untuk
menampung pengaduan dan merujuk penyelesaian kepada
instansi terkait guna meningkatkan pelayanan.
b) Kerjasama dengan instansi terkait dan lembaga lain dalam
menyelesaikan pengaduan.
c) Pengaduan ke Tim Monitoring dan Evaluasi Provinsi dapat
disampaikan secara tertulis melalui telepon/faksimili kepada
Posko Pelayanan dan Pengaduan Provinsi seluruh
Indonesia.
c. Monitoring oleh Kabupaten/Kota.
1) Monitoring pelaksanaan program.
a) Tujuan.
Monitoring
pelaksanaan
program
bertujuan
untuk
mengetahui penyaluran dan penyerapan dana, ketepatan
penerima/ sasaran program, dan kendala-kendala yang
dihadapi serta penanganannya di lapangan.
b) Sasaran.
Sasaran dalam monitoring ini ialah pengelola, pelaksana,
dan penerima dana jaminan sosial.
c) Waktu.
Monitoring dilakukan pada saat persiapan penyaluran,

penyaluran dan pasca penyaluran.

2) Monitoring pelayanan dan penyelesaian pengaduan.
a) Monitoring pelayanan pengaduan dimaksudkan untuk
menampung pengaduan dan merujuk penyelesaian kepada
instansi terkait guna meningkatkan pelayanan.
b) Kerjasama dengan instansi terkait dan lembaga lain dalam
menyelesaikan pengaduan.
c) Pengaduan ke Tim Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota
dapat disampaikan melalui telepon/faksimili kepada Posko
Pelayanan dan Pengaduan Kabupaten/Kota seluruh
Indonesia.
2. Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan untuk mengetahui proses pelaksanaan
kegiatan, hambatan, kendala dan menilai keberhasilan pelaksanaan di
lapangan agar dapat digunakan sebagai bahan acuan dalam
penyempurnaan kegiatan. Evaluasi dilaksanakan oleh Pusat, Provinsi
dan Kabupaten/Kota. Untuk melakukan evaluasi tersebut perlu dibuat
instrumen berdasarkan komponen yang akan dinilai. Komponen yang
ingin

dinilai

meliputi

proses

persiapan

pelaksanaan

program,

penyaluran, pemanfaatan dana, pendampingan, pelayanan dan

penyelesaian pengaduan.
Evaluasi dilakukan pada awal kegiatan, saat kegiatan berjalan dan
akhir kegiatan, meliputi :
a. Pada awal kegiatan, aspek-aspek yang dievaluasi meliputi :
1) Kesiapan SDM.
2) Kesiapan Dana.
3) Ketersediaan Data.
4) Kesiapan pihak-pihak yang terkait pada tingkat Pusat maupun
Daerah.
5) Kesiapan sarana dan prasarana.
6) Faktor-faktor pendukung dan penghambat.

b. Pada saat kegiatan sedang berjalan, aspek-aspek yang dievaluasi

meliputi :
1) Proses penyaluran meliputi : ketepatan sasaran dan waktu.
2) Ketepatan penggunaan dana jaminan sosial.
3) Pendampingan.
4) Koordinasi antar berbagai pihak terkait.
5) Faktor-faktor pendukung dan penghambat.
c. Pada akhir kegiatan aspek-aspek yang dievaluasi meliputi :
1) Kesesuaian antara rencana dan realitas baik secara target fisik
maupun keuangan.
2) Faktor-faktor pendukung dan penghambat.
C. Pelaporan
Isi laporan meliputi realisasi penyaluran dan penyerapan dana serta hasil
penyelesaian masalah yang mungkin terjadi di lapangan.
a. Pelaporan oleh Pusat.
1) Statistik penerima jaminan sosial.
Laporan statistik penerima jaminan sosial ini memuat laporan
penerima jaminan sosial pada tiap provinsi dan kabupaten/kota.
Laporan hasil penyerapan dana memuat laporan jaminan sosial
yang dialokasikan oleh tiap provinsi dan kabupaten/kota serta
realisasi penyalurannya.
2) Laporan hasil monitoring dan evaluasi.
Laporan hasil monitoring dan evaluasi memuat jumlah sasaran,
waktu pelaksanaan, pendampingan, analisis, kesimpulan, dan
rekomendasi.
3) Laporan penyelesaian masalah.
Laporan penyelesaian masalah memuat informasi jenis kasus,
skala kasus, kemajuan penyelesaian, dan status penyelesaian.
4) Laporan akhir.
Laporan akhir memuat hasil yang dicapai, hambatan yang
dihadapi dan solusi yang dilakukan serta rekomendasi
perbaikan pelaksanaan program berikutnya.

b. Pelaporan oleh Provinsi.

1) Statistik penerima jaminan sosial.
Laporan statistik penerima jaminan sosial ini memuat laporan
penerima jaminan sosial pada tiap provinsi dan kabupaten/kota.
2) Laporan hasil penyerapan jaminan sosial.
Laporan hasil penyerapan jaminan sosial memuat laporan
jaminan sosial yang dialokasikan oleh tiap provinsi dan
kabupaten/kota serta realisasi penyalurannya.
3) Laporan hasil monitoring dan evaluasi.
Laporan hasil monitoring dan evaluasi memuat jumlah sasaran,
waktu pelaksanaan, pendampingan, analisis, kesimpulan, dan
rekomendasi.
4) Laporan penyelesaian masalah.
Laporan penyelesaian masalah memuat informasi jenis kasus,
skala kasus, kemajuan penyelesaian, dan status penyelesaian.
5) Laporan akhir.
Laporan akhir memuat hasil yang dicapai, hambatan yang
dihadapi dan solusi yang dilakukan serta rekomendasi
perbaikan pelaksanaan program berikutnya.
c. Pelaporan oleh Kabupaten/Kota.
1) Statistik penerima jaminan sosial.
Laporan statistik penerima jaminan sosial ini memuat laporan
penerima subsidi pada tiap kecamatan dan kelurahan/desa.
2) Laporan hasil penyerapan jaminan sosial.
Laporan hasil penyerapan jaminan sosial memuat laporan
jaminan sosial yang dialokasikan oleh tiap kecamatan dan
kelurahan/desa serta realisasi penyalurannya.
3) Laporan hasil monitoring dan evaluasi.
Laporan hasil monitoring dan evaluasi memuat jumlah sasaran,
waktu pelaksanaan, pendampingan, analisis, kesimpulan, dan
rekomendasi.
4) Laporan penyelesaian masalah.
Laporan penyelesaian masalah memuat informasi jenis kasus,
skala kasus, kemajuan penyelesaian, dan status penyelesaian.

5) Laporan akhir.
Laporan akhir memuat hasil yang dicapai, hambatan yang
dihadapi dan solusi yang dilakukan serta rekomendasi
perbaikan pelaksanaan program berikutnya.

BAB IV
PENUTUP

Program Jaminan Sosial Lanjut Usia (PJSLU) merupakan perwujudan

pelaksanaan kebijakan dan amanat undang-undang dalam rangka
mewujudkan dan memelihara taraf kesejahteraan sosial lanjut usia terutama
mereka yang tidak potensial. Program ini merupakan langkah awal
membangun sistem perlindungan sosial bagi lanjut usia sebagai salah satu
upaya peningkatan kesejahteraan sosial lanjut usia agar dapat menikmati
taraf hidup yang wajar.
Mengingat kondisi keuangan pemerintah saat ini yang masih terbatas, maka
pelaksanaan PJSLU belum dapat menyentuh dan menjangkau lanjut usia
tidak potensial yang ada.
Keberhasilan PJSLU ditentukan oleh komitment semua pihak yang terkait
untuk secara sungguh-sungguh melaksanakan program ini, sehingga tujuan
pembangunan kesejahteraan sosial baik pada tingkat Pusat maupun Daerah
dapat terlaksana secara baik dan berkesinambungan. Oleh karena itu sistem
yang sudah dibangun ini harus didukung oleh semua pihak dan
dikembangkan guna menjawab tantangan dan kebutuhan lanjut usia seiring
dengan perkembangan jaman.

LAMPIRAN - LAMPIRAN

KUESIONER/INSTRUMEN PENDATAAN
PROGRAM JAMINAN SOSIAL LANJUT USIA
(JSLU) TAHUN 2008

DEPARTEMEN SOSIAL RI.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN DAN REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA
2008

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN

Petunjuk Pengisian Instrumen ini diperlukan untuk mempermudah petugas pendata
dalam melaksanakan wawancara agar berjalan lancar. Beberapa hal penting yang
harus diperhatikan dalam pengisian instrumen pendataan di antaranya adalah :
1. Tanda-tanda perintah yang harus diikuti dalam setiap pertanyaan,
2. Pilihan jawaban yang dinyatakan dengan huruf dan atau angka, dan
3. Alur pertanyaan yang perlu dipahami.

1. Tanda-tanda perintah
Tanda-tanda perintah ini sering ditemui pada beberapa pertanyaan yang harus
dipenuhi, terutama adalah tanda cetak tebal. Misalnya, ada tanda kalimat yang
dicetak tebal seperti ; (HASIL PENGAMATAN PENDATA). Tanda ini
dimaksudkan bahwa pertanyaan tersebut tidak langsung ditanyakan kepada
responden, akan tetapi cukup dengan pengamatan Pendata saja sesuai dengan isi dari
pertanyaan.
Atau tanda panah diikuti dengan nomor kuesioner seperti ; Q504
Artinya dari jawaban terpilih yang ada tanda demikian, maka pendata harus segera
menuju ke nomor kuesioner dimaksud, dan tidak perlu menanyakan pertanyaan antara
(misalnya jawaban Q501 terpilih [ 3. Tidak ] yang diikuti tanda Q504, maka
pendata langsung menuju Q504, dan tidak perlu menanyakan Q502 dan Q503.
2. Huruf dan atau Angka
Dalam setiap pertanyaan yang diajukan (dalam kuesioner/instrumen) biasanya telah
disediakan jawaban pada kolom yang telah tersedia. Pada kolom jawaban telah
tersedia/dituliskan isi jawaban yang didahului dengan huruf abjad (misalnya a, b, c, d,
e, dst) sesuai dengan urutan jawaban. Atau ada pula jawaban yang didahului dengan
angka urut (misalnya 1, 2, 3, 4, dst) sesuai dengan jumlah jawaban yang ada.
Untuk jawaban yang didahului dengan huruf, dimaksudkan bahwa jawaban bisa
dipilih lebih dari satu poin. Jadi tidak hanya boleh memilih a saja atau b saja atau c.
Melainkan boleh memilih gabungan di antaranya, misalnya a,b atau a,c atau a,b,c
atau a,b,d,e dan seterusnya.
Akan tetapi jika jawaban yang tersedia didahului dengan angka (1, 2, 3, 4, dst) maka
responden hanya bisa memilih satu jawaban saja.

3. Alur pertanyaan
Alur ini harus diikuti sesuai dengan setiap perintah yang ada dalam
kuesioner/instrumen dimaksud, sebagaimana diuraikan di atas, bahwa jika ada
perintah pada salah satu variabel pertanyaan yang mengharuskan untuk melompat
(pola lompat) maka petugas pendata wajib mengikuti alur tersebut, dan tidak
boleh/bisa memaksakan untuk menanyakan yang seharusnya tidak perlu ditanyakan
kepada responden. Hal ini untuk mencegah terjadinya kemacetan selama proses
wawancara
dan
mencegah
kebuntuan
petugas
dalam
melaksanakan
pendataan/identifikasi.
Dari ketiga hal di atas kiranya cukup jelas untuk bisa dilaksanakan bagi petugas
pendata dalam melakukan identifikasi terhadap calon responden yang akan
diwawancarai.
Dalam pelaksanaan Program JSLU Tahun 2006 tercakup enam provinsi sasaran
yaitu : DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, DI. Yogyakarta, dan
Banten. Pada Tahun 2007 ini sasaran ditambah empat provinsi, yaitu Sumatra Utara,
Kalimantan Selatan, Nusa Tenggara Timur, dan Sulawesi Selatan. Beberapa wilayah
provinsi yang menjadi target JSLU menggunakan kode nasional (BPS).
Sesuai dengan rencana daerah yang disampaikan ke pusat mengenai wilayah mana
saja, maka berikut ini disampaikan rencana sasaran wilayah tersebut beserta kode
wilayahnya. Kode wilayah ini diperlukan untuk mengisi kuesioner/instrumen terutama
keterangan lokasi responden LU yang akan menjadi calon penerima JSLU.
Yang perlu diperhatikan adalah untuk kode :
PROPINSI
: ada dua angka/digit [ ][ ]
KABUPATEN/KOTA
: ada dua angka/digit [ ][ ]
KECAMATAN
: ada tiga angka/digit [ ][ ][ ]
DESA/ KELURAHAN
: ada dua angka/digit [ ][ ]

Di bawah ini tersedia kode-kode yang dimaksud, jadi tinggal memasukkan saja ke
dalam Kolom ID yang telah tersedia di halaman depan instrumen/kuesioner.

No.

PROPINSI

Kode

KAB./KOTA

prop

DKI JAKARTA

31

JAKARTA PUSAT

Kode

KECAMA

Kode

kab

TAN

Kec

73

Kemayoran

Sawah Besar

060

070

DESA/KEL.

Kode
Des

Cempaka Baru

Utan Panjang

Kebon Kosong

Kartini

Karang Anyar

Mangga Dua Selatan

No.

PROPINSI

Kode

KAB./KOTA

prop

Kode

KECAMATAN

kab
JAKARTA BARAT

74

71

DESA/KEL.

Kec
Tambora

Cengkareng

JAKARTA

Kode

Pasar Minggu

050

070

020

Kode
Des

Tanah Sereal

Jembatan Besi

Angke

Kedaung Kali Angke

Kapuk

Cengkareng Timur

Jati Padang

Pejaten Barat

Pejaten Timur

Menteng Dalam

Bukit Duri

Manggarai

Jatinegara

Penggilingan

Pulogebang

Cakung Timur

Pisangan Timur

Rawamangun

Kayu Putih

Tugu Utara

Lagoa

Rawa Badak Utara

Koja

Cilincing

Semper Barat

Kali Baru

SELATAN

Tebet

JAKARTA TIMUR

72

Cakung

Pulo Gadung

JAKARTA

75

Koja

090

080

090

040

UTARA

Cilincing

JAWA BARAT

32

BANDUNG

04

Ciparay

Pameungpeuk

060

130

170

GunungLeutik

11

Mekarsari

Sumbersari

Bojongkunci

Rancamulya

Rancatungku

Soreang

SUKABUMI

02

Cikidang

Cisolok

CIREBON

09

Arjawinangun

Babakan

190

280

290

200

040

Cibodas

14

Soreang

Padasuka

Sampora

Cijambe

Gunung Malang

Mekar Nangka

Gunung Kramat

15

Gunung Tanjung

16

Cicadas

13

Geyongan

10

Arjawinangun

Karang Wangun

10

Sumber Lor

Kudumulya

Gembongan

12

No.

PROPINSI

Kode

KAB./KOTA

prop

Kode

KECAMATAN

kab
GARUT

05

JAWA TENGAH

33

KOTA

06

74

DESA/KEL.

Kec
Cihurip

Mekarmukti

TASIKMALAYA

Kode

Ciawi

Pedurungan

111

031

260

080

Kode
Des

Cihurip

Cisangkal

Cijayana

Karangwangi

Jagabaya

Mekar Mukti

Kertamukti

Gombong

Bugel

Kurniabakti

Tlogosari Wetan

11

Tlogosari Kulon

10

Muktiharjo Kidul

12

Kramas

Tandang

10

Sendangguwo

12

Panjang

Potrobangsan

Gelangan

Tidar

Magersari

Rejo Selatan

Sukodadi

Ngareanak

Getas

Karangayu

Karangsuno

Damarsari

Sambongbangi

Banjardowo

10

Sengonwetan

Ngaraparap

Pendem

SEMARANG

Tembalang

MAGELANG

71

Magelang Utara

Magelang Selatan

KENDAL

24

Singorojo

Cepiring

GROBOGAN

15

Kradenan

Ngaringan

070

020

010

050

150

070

090

KUDUS

19

Undaan

Kaliwungu

SRAGEN

14

Gemolong

Sukodono

040

010

130

170

Truwolu

Karangrowo

10

Kutuk

Wonosoca

Setro Kalangan

Blimbing Kidul

Kaliwungu

Peleman

Ngembat Padas

Gemolong

Jati Tengah

Majenang

Karanganom

Kode
No.

PROPINSI

Kode
KAB./KOTA

prop
4

D.I.Y.

34

Kode
KECAMATAN

kab
KULONPROGO

01

Kec
Lendah

Kokap

BANTUL

02

Kode
DESA/KEL.

Banguntapan

Imogiri

050

080

130

090

Des
Sidorejo

Ngentakrejo

Gulurejo

Hargorejo

Hargomulyo

Hargowilis

Hargotirto

Baturetno

Tamanan

Banguntapan

Wukirsari

Girirejo

Sriharjo

Monggol

Planjan

Krambil sawit

Ngloro

Pampang

Grogol

Mulusan

Caturharjo

Tridadi

Trimulyo

Tamanmartani

Tirtomartani

Selomartani

Gedong Kiwo

Suryodiningratan

Mantrijeron

Suryatmajan

Bausasran

Tegal Panggung

GUNUNG
03

Saptosari

030

KIDUL

Paliyan

SLEMAN

04

Sleman

Kalasan

020

130

100

KOTA
71

Mantrijeron

010

YOGYAKARTA

Danurejan

070

KOTA
5

JAWA TIMUR

35

78

Gubeng

100

Mojo

Airlangga

Gubeng

Perak Timur

SURABAYA

Pabean Cantikan

240

Krembangan
3
Utara

Rungkut

Wonokromo

SIDOARJO

15

Sidoarjo

070

110

110

Perak Utara

Kedung baruk

Kalirungkut

Medokan Ayu

Ngagel Rejo

Wonokromo

Sawunggaling

Magersari

18

Sidokumpul

13

Sekardangan

Sidokare

Sidoklumpuk

14

Bulusidokare

10

Kode
No.

PROPINSI

Kode
KAB./KOTA

prop

Kode
KECAMATAN

kab

Kec
Candi

NGANJUK

18

Gondang

Bagor

MOJOKERTO

16

Trowulan

Puri

SITUBONDO

12

Kapongan

Sumber Malang

SUMENEP

24

Gapura

Batang Batang

Kalianget

BANTEN

36

KOTA

71

Kode
DESA/KEL.

Batu Ceper

070

120

150

120

110

130

010

170

180

060

050

Des
Sidodadi

24

Candi

12

Gelam

11

Bligo

20

Nglinggo

Karangsemi

Balonggebang

13

Karangtengah

10

Selorejo

11

Kerepkidul

17

Sentonorejo

Wonorejo

12

Bejijong

120

Banjaragung

16

Tangunan

Puri

Gebangan

Curah Cotok

Kapongan

Taman

Baderan

Plalangan

Baban

Beraji

Poja

Batang-batang Daya

15

Batang-batang Laok

Totosan

Tamedung

Dapenda

10

Kalianget Barat

Kertasada

Kalimook

Porisgaga

TANGERANG

Cipondoh

Kab. Tangerang

03

Panongan

Kresek

020

040

140

Batu Ceper

Batu Jaya

Batu Sari

Cipondoh

13

Cipondoh Makmur

19

Gondrong

15

Ketapang

17

Ciakar

Peusar

Panongan

Talok

Patrasana

Oyam

13

Kod
Kode
No.

PROPINSI

Kode
KAB./KOTA

KECAMATAN

prop

Kode
DESA/KEL.

Kec

Des

kab
SERANG

04

Serang

Taktakan

PANDEGLANG

01

Labuan

Cikedal

LEBAK

02

Cipanas

Curugbitung

NTT

53

KUPANG KOTA

71

Oebobo

Kelapa Lima

KUPANG KAB

03

Kupang Timur

Amarasi Barat

160

170

120

131

120

191

030

040

140

131

Terondol

11

Serang

Cipare

Sayar

Cilowong

Pancur

Kalanganyar

Labuan

Rancateureup

Padahayu

Tegal

Cening

10

Cipanas

11

Talagahiang

19

Sipayung

14

Guradog

Sekarwangi

Cidadap

Kayu Putih

03

Oebobo

09

Oebufu

11

Kelapa Lima

11

Oesapa

12

Pasir Panjang

10

Babau

20

Tuapukan

22

Naibonat

18

Teun Baun

04

Soba

06

Erbaun

03

Usapinonot

03

Subun

01

TIMOR TENGAH
05

Insana

040

UTARA

Kefamenanu

BELU

06

Atambua

Tasifeto Timur

030

060

070

Bannae

19

Maubesi

18

Tubuhue

04

Benpasi

06

Lidak

02

Fatubenao

05

Tialai

18

Sadi

08

Tulakadi

06

TIMOR TENGAH
04

Amunuba Timur

080

Oeleon

02

Boking

101

Nunuh Kniti

13

Kaeneno

03

Nenotes

02

Santian

07

Baus

13

SELATAN

Kode
No.

PROPINSI

Kode
KAB./KOTA

prop
8

SUMUT

12

Kode
KECAMATAN

kab
MEDAN KOTA

75

Kec
Medan Timur

Belawan

LANGKAT

13

Bahorok

Stabat

SERDANG BEDAGAI

18

Teluk Mengkudu

Pantai Cermin

SIMALUNGUN

09

Huta Bayu Raja

Gunung Malela

KARO

DELI SERDANG

KALSEL

63

1. BANJARMASIN

2. BANJAR

11

12

71

03

Kode
DESA/KEL.

Tiganderket

Deli Tua

1. BNJRMSN UTARA

2. BNJRMSN BARAT

150

210

010

070

120

130

170

161

070

220

040

030

Des
Brayan Bengkel Baru

10

Glugur Darat II

06

Gaharu

04

Sicanang

01

Belawan Bahari

03

Bagan Deli

05

Pekan Bahorok

07

Timbang Lawan

03

Pantai Gemi

04

Ara Condong

07

Kwala Begumit

08

Bogak Besar

11

Sentang

10

Pematang Kuala

12

Kota Pari

12

Kuala Lama

09

Pantai Cermin Kiri

10

Mancuk

12

Maligas Bayu

15

Bosar Bayu

11

Margo Mulyo

12

Syahkuda Bayu

06

Bangun

02

Kutambaru

15

Susuk

17

Sukatendel

16

Mekarsari

04

Kedai Durian

05

Deli Tua

03

1. Alala Utara

09

2. Pangeran

04

3. Sungai Miai

05

4. Antasan Kecil Timur

06

1. Balitung Selatan

10

1. GAMBUT

3. TAPIN

05

020

2. SEI TABUK

1. TAPIN SELATAN

040

020

2. Kuin Cerucuk

14

3. Kuin Selatan

15

1. Kayu Bawang

11

2. Guntung Papaya

04

3. Gambut

12

1. Sei Tabuk Keramat

07

2. Abubun Jaya III

05

3. Pinang Lama

09

1. Lawahan

07

2. Tambarangan

13

3. Sawang

12

Ko
de
No.

PROPINSI

Kode

Kode

KAB./KOTA
pr

Kode

KECAMATAN
kab

DESA/KEL.
Kec

Des

op
4. HULU SEI UTARA

08

2. TAPIN TENGAH

030

1. Tirik

04

2. Pematang Karangan
16
Hilir
1.

AMUNTAI
050

1. Kandang Halang

09

2. Paliwara

22

3. Sei Malang

25

1. Mamar

19

2. Cangkereng

11

3. Kota Raya

07

Simpang Jaya

08

TENGAH

2.

AMUNTAI
040

SELATAN

5. BARITO KUALA

04

Wanaraya

090

10

SULSEL

73

Kota Makassar

71

1. Tallo

2. Tamalate

Gowa

06

1. Bontonompo

2. Palangga

1.
Takalar

090

030

010

030

Waringin Kencana

09

Pinang Habang

010

1. Suanga

10

2. Rappokaling

07

3. Tammua

06

1. Balang Baru

04

2. Tanjung Merdeka

02

3. Jongaya

05

1. Bontolangkasa

12

2. Lassang

16

1. Julu Pamai

13

2. Julu Bori

12

3. Bontoala

19

Lassang

16

Manongkoki

04

Parambado

00

Parasanggang Baru

02

Batu-Batu

07

Tama-Taju

04

Pundata Baji

09

Manggallekana

02

Manakku

11

Bonto Matene

01

Sigeri

04

Bone

06

Jehem

01

Undisan

04

Peninjoan

06

Bonyoh

13

Abang Songan

21

Kintamani

28

Penarukan

03

Sembung Gede

11

Samsam

12

Palombangkeng

05

040
Utara

2. Galesong Utara

Pangkajene Kepulauan

09

Labakang

Segeri

11

BALI

51

Bangli

06

Tembuku

Kintamani

Tabanan

No.

PROPINSI

Ko
de
pr

KAB./KOTA

02

Kode
kab

Kerambitan

KECAMATAN

060

070

091

030

040

020

Kode
Kec

DESA/KEL.

Kode
Des

op

Tabanan

Karangasem

07

Abang

Kubu

Klungkung

05

Dawan

Banjarangkan

12

MALUKU

81

Ambon

71

Nusaniwe

Sirimau

Maluku Tengah

03

Amahai

Salahutu

Buru

04

Namlea

Weapo

Maluku Tenggara Barat

01

Tansel

030

050

080

040

020

010

020

050

100

020

021

040

Sudimara

01

Bongan

02

Gubug

03

Tiyingtali

02

Tista

07

Kerta Mandala

08

Kubu

04

Baturinggit

05

Tianyar

07

Pesinggahan

03

Dawan Kelod

04

Besan

12

Negari

01

Bakas

05

Tihingan

07

Silale

02

Amahusu

04

Benteng

06

Soya

06

Uritetu

13

Batu Merah

16

Amahai

20

Soahuku

21

Sepa

23

Tulehu

04

Waai

05

Liang Dusun Iha

06

Namlea

19

Sawa

22

Waemiting

28

Waegeren

14

Waekerta

21

Savana Jaya

24

Kabiarat

13

Ilngei

14

Wowonda

15

Wertamrian

13

SULAWESI UTARA

71

Manado

71

Wanea

Singkil

Minahasa Utara

06

Wori

Dimembe

Minahasa Tenggara

05

Touluaan

041

021

051

060

050

060

Tumbur

01

Lorulun

02

Karombasan Selatan

02

Pakowa

04

Teling Atas

06

Ternate Baru

04

Kombos Timur

07

Singkil Satu

08

Talawan Bantik

05

Talawan Atas

06

Budo

07

Klabat

05

Warukapas

06

Wasian

14

Toundanou

10

Silian Dua

13

Ko
de
No.

Kode

PROPINSI

KAB./KOTA
pr

Kode

Kode

KECAMATAN
kab

DESA/KEL.
Kec

Des

op

Tombatu

Minahasa Selatan

05

Ranoyapo

Amurang

14

SUMATERA BARAT

13

Sawahlunto Sijunjung

04

Lubuk Tarok

Sijunjung

Solok

03

Koto Singkarak

050

070

110

071

070

130

Silian Satu

14

Molompar Satu

04

Molompar Dua

05

Winorangian

26

Poopo

02

Pontak

04

Pontak Satu

11

Uwuran Dua

07

Lewet

08

Desa Kilometer Tiga

19

Buluh Kasok

01

Lubuk Tarok

02

Lalan

03

Muaro

01

Pematang Panjang

03

Sijunjung

04

Sumani

02

Aripan

05

Kubung

Agam

07

Lubuk Basung

Palupuh

Padang Pariaman

06

VII Koto

Nan Sabaris

15

KALIMANTAN BARAT

61

Kota Pontianak

71

Pontianak Kota

Pontianak Barat

Pontianak Selatan

Kabupaten Pontianak

04

110

020

110

060

040

031

030

010

Kacang

08

Gantuang Ciri

01

Koto Baru

02

Gauang

06

Garagahan

01

Kampung Pinang

04

Lubuk Basung

05

Koto Rantang

01

Pagadih

03

Nan Tujuah

04

Lareh Nan Panjang

02

Lurah Ampalu

03

Sungai Sarik

04

Sunur

01

Padang Bintungan

02

Kurai Taji

05

Sei Jawi

05

Bangkong

01

Darat Sekip

02

Kampung Tengah

03

Pal Lima

01

Sei Beliung

08

BMD

03

Prt. Tokaya

04

Pontianak Timur

020

Dlm Bugis

06

Sei Kakap

050

Pal IX

14

Sei Pinyuh

090

Kepayang

02

Mempawah Hilir

100

Sejegi

11

Kabupaten Kubu Raya

04

Rasau Jaya

051

Rasau Jaya

04

Kota Singkawang

72

Singkawang Tengah

050

Kel. Roban

01

Kel. Condong

02

Kel. Pasiran

01

Kel. Melayu

02

Singkawang Barat

040

I PENGENALAN TEMPAT
Q101 Propinsi :

[ ][ ]*

Yang dimaksud dengan Propinsi disini adalah Propinsi tempat

dilaksanakannya pendataan Lanjut Usia (LU). Tulislah Nama Propinsi
secara jelas dan terbaca. Kemudian di sebelah kanan terdapat dua kolom
untuk mengisi kode Propinsi. Kode Propinsi ini menggunakan kode
Nasional yang biasa dipakai oleh BPS.
Dalam pendataan LU ini daerah yang dicakup adalah 4 propinsi, maka
kode propinsi yang bersangkutan, yaitu :
NAMA PROPINSI
01.
02.
03.
04.

KODE PROPINSI

SUMATRA UTARA
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN SELATAN
SULAWESI SELATAN

Q102 Kabupaten/Kota

: ...................................................

[
[
[
[

1
5
6
7

][
][
][
][

2
3
3
3

]
]
]
]

[ ]*

Pengisian jawaban untuk Q102 ini sama dengan pengisian pada Q101, tulis Nama
Kabupaten atau Kota dengan lengkap, jelas dan terbaca. Di sebelah kanan
terdapat kolom jawaban yang memuat dua digit angka untuk mengisi kode
Kabupaten/Kota. Kode ini menggunakan kode Nasional yang biasa dipakai oleh
BPS.
Q103 Kecamatan

: ...................................................

[ ]*

Pengisian jawaban untuk Q103 ini sama dengan pengisian pada Q101, tulis Nama

Kecamatan dengan lengkap, jelas dan terbaca. Di sebelah kanan terdapat kolom
jawaban yang memuat tiga digit angka untuk mengisi kode Kecamatan. Kode ini
menggunakan kode Nasional yang biasa dipakai oleh BPS.
Q104 Desa/Kelurahan

: .........................Kode Pos.............

[ ]

Pengisian jawaban untuk Q104 ini sama dengan pengisian pada Q101, tulis Nama
Desa atau Kelurahan dengan lengkap, jelas dan terbaca. Di sebelah kanan
terdapat kolom jawaban yang memuat dua digit angka untuk mengisi kode
Desa/Kelurahan. Kode ini menggunakan kode Nasional yang biasa dipakai oleh
BPS. Lengkapi juga kode posnya.
Q105 No.urut Responden

][

][

Nomor urut responden ini diperlukan untuk memudahkan pelacakan atau

pencarian data seandainya terjadi kesalahan atau kekeliruan dalam entry data.
Sebelum Instrumen dikirimkan ke Jakarta (Pusat) Q105 ini harus sudah terisi
secara urut. Misalnya dalam satu Propinsi terdapat 250 responden LU, maka Q105
diurutkan pengisiannya mulai dari nomor 001 sampai dengan nomor 250.

II. KETERANGAN PENDATA

Untuk pertanyaan Q201 sampai dengan Q206 kiranya cukup jelas bahwa yang
mengisi ini adalah pendata yang sekaligus sebagai pendamping calon penerima
manfaat Jaminan Sosial Lanjut Usia.

III. KETERANGAN LANJUT USIA

Nomor
Quest.

Keterangan

Q301

Penulisan Nama responden atau Wali responden harus jelas, lengkap, dan terbaca,
jika perlu gunakan huruf kapital/besar.

Q302

Biasanya nama panggilan ini lebih dikenal daripada nama asli responden. Oleh
karenanya tuliskan pula nama panggilan atau sebutan lain tersebut jika
ada, hal ini untuk memudahkan pencarian.

Q303

Pada umumnya banyak LU yang lupa atau tidak tahu, baik umur maupun tanggal
lahirnya. Untuk itu pendata perlu menggali lebih lanjut untuk mendapat informasi
tentang umur responden.

Q304

Cukup jelas

Q305

Cukup jelas

Q306

Cukup jelas

Q307

Pertanyaan ini untuk menjaring apakah LU tersebut mempunyai upaya dalam

bertahan hidup. Memang tidak perlu sangat detail jenis dan bentuk pekerjaannya
apa, namun yang jelas Lu tersebut dapat survive.
Jawaban cukup melingkari angka di depannya yaitu angka : 1, 2, 3, 4, atau 5 dengan
menyebutkan bentuk pekerjaannya.

Q308

Dalam menuliskan alamat agar rinci supaya mempercepat proses pelaksanaan

PJSLU. Misalnya, Nama Jalan atau Gang, lalu Nomor Rumah, RT; RW; Nama
Dusun/Dukuh/Kring; Nama Desa/Kelurahan. Serta Kode POS.

Q309

Tuliskan no. KTP / Surat Keterangan Kepala Desa Responden setelah diperoleh dari
yang bersangkutan. Hal ini untuk periksa silang (Crosscheck) tentang kebenaran
responden yang diidentifikasi.
No. KTP/ Surat Ket.
Kepala Desa
: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

IV. LATAR BELAKANG KELUARGA LANJUT USIA

Q401 Status perkawinan, adalah status yang pada saat identifikasi menerangkan kondisi LU apakah
masih sendiri (tidak kawin), kawin (berpasangan), atau sudah Cerai (cerai mati atau cerai
hidup). Jawaban cukup melingkari angka di depannya yaitu angka : 1, 2, 3, atau 4.
Q402 Cukup jelas.
Q403 Cukup jelas
Q404 Apakah Ibu/Bapak mempunyai anak

3. Tidak Q405
1. Ya

Maksud pertanyaan ini untuk melihat keadaan rumah tangga atau keluarga LU dalam upaya mengatasi
kebutuhan hidupnya. Jika LU tidak punya anak maka pertanyaan dilanjutkan ke Q405, artinya tidak
perlu menjawab pertanyaan Q404b1, Q404b2, Q404b3, Q404b4, dan Q404b5.
Untuk mengisi jawaban Q404b5 lihat kode jawaban di bawahnya.

Q404b1
Nama

Q404b2
Jenis
Kelamin

Q404b3

Q404b4

Q404b5

Umur

Pekerjaan

Tempat tinggal

------------------------

1.

3.

[ ][ ] thn

........................

12345678

------------------------

1.

3.

[ ][ ] thn

........................

12345678

------------------------

1.

3.

[ ][ ] thn

........................

12345678

------------------------

1.

3.

[ ][ ] thn

........................

12345678

Kode Jawaban untuk Q404b5

Kode Jawaban untuk Q404b2

1. rumah yang sama

2. kota yang sama

1. Laki-laki

3. desa yang sama

4. kecamatan yang sama

3. Perempuan

5. kabupaten yang sama 6. propinsi yang sama

7. luar propinsi

Q405 Berapa jumlah keluarga terdekat

8. luar pulau
1. Jumlah [ ][ ]
3. Tidak ada

Maksud dari pertanyaan Q405 ini adalah untuk melihat seberapa banyak keluarga yang masih
berhubungan dengan LU,misalnya: adik/kakak, sepupu, keponakan, dan sebagainya. Siapa saja yang
dianggap sebagai keluarga oleh LU dapat masuk dalam kolom jawaban ini.

V. KONDISI KESEHATAN LANJUT USIA

Pada bagian kelima ini beberapa pertanyaan yang diajukan kepada LU, berkaitan
dengan kondisi kesehatannya. Petugas pendata diharapkan untuk dapat menyampaikan
setiap pertanyaan yang diajukan kepada Responden, dengan menggunakan bahasa yang
mudah dipahami dan tidak menyinggung perasaan responden. Pertanyaan Q501 sampai
dengan Q507 jangan sampai membuat responden merasa cemas.
Q501 Cukup jelas.
Apabila reponden menjawab Tidak maka pertanyaan dilanjutkan ke Q504. Tidak perlu
menjawab Q502 dan Q503
Q502 Cukup jelas.
Q503 Cukup jelas.
Q504 Cukup Jelas
Q505 Cukup Jelas
Q506 Cukup Jelas

VI. PENGHASILAN

Q601 Cukup jelas

Q602 Cukup jelas
Q603 Cukup jelas
Q604 Cukup jelasi
Q605 Cukup jelas

VII. LAIN-LAIN
Q701 Cukup jelas
Q702 Cukup jelas

VIII. CATATAN (PENDATA)

Bagian VIII ini berisi catatan dari petugas pendata sebagai rekomendasi,
apakah responden layak atau tidak mendapat bantuan jaminan sosial
berdasarkan hasil pengamatan pendata di lapangan.

Untuk keabsahan data, kuesioner/instrumen pendataan ini di tandatangani oleh

Petugas Pendata dan diketahui oleh Ketua RT/RW dan Kepala Desa/Lurah dimana
responden bertempat tinggal.

Terima kasih atas informasi yang diberikan.

INSTRUMEN PENDATAAN PJSLU 2008

I. PENGENALAN TEMPAT
Q101 Propinsi

: DKI Jakarta

[ 3 ][ 1 ]*

Q102 Kabupaten/Kota

: ...................................................

[ ] [ ]*

Q103 Kecamatan

: ...................................................

[ ][ ][ ]*

Q104 Desa/Kelurahan

: .........................Kode Pos.............

Q105 No. Urut Responden

[ ][ ]
[ ][ ]*

II. KETERANGAN PENDATA

Q201 Nama Lengkap

.....................................................

Q202 Tempat dan Tgl. Lahir

.....................................................

Q203 Pendidikan :
Q204 Alamat
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kode pos : [ |

No Telp/Hp :...........................
Q205 Peran dalam masyarakat

1. PSM
2. Pengurus Karang Taruna
3. Pengurus Orsos/keagamaan.
4. Pengurus Karang Wredha
5. Kader Posyandu
6. Pengurus PKK
7. Lainnya, ..................................

Tgl / bln /
thn
[ ][ ] [ ][ ] [ 2 ][ 0][ 0 ][ 8 ]

Q206 Tanggal Pendataan

III. KETERANGAN LANJUT USIA

Q301 Nama lengkap

: ...................................................

Q302 Nama Panggilan

: ...................................................

Q303 Umur

[ ][ ] thn.

Q304 Jenis kelamin

1. Laki-laki

2. Perempuan

Q305 Agama

01. Islam

04. Budha

02. Kristen

05. Hindu

03. Katholik
06. Lainnya ...........................
1. Tidak sekolah
04. SLTA/MA
2. SD/MI
3. SLTP/MTs
05. Diploma/Aka-

Q306 Pendidikan

demi/Universitas
1. Pensiun

Q307 Pekerjaan

2. Pedagang (semua bentuk jual beli)

3. Petani
4. Buruh
5. Tidak bekerja
6. lainnya, sebutkan..............................

Q308 Alamat Lengkap

Kode Pos :

Q309 Nomor

KTP/Surat
Ket. Kepala Desa

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

IV. LATAR BELAKANG KELUARGA LANJUT USIA

1. Tidak Kawin
2. Kawin

Q401 Status perkawinan

Q402 Status dalam Keluarga

3. Duda
4. Janda

1. Kepala Keluarga

2.

Angg

Rmh

Tangga
Q403 Dengan siapa Ibu/Bapak tinggal

1. Sendiri

3. Bersama Keluarga

2. Dgn Suami/Istri

4. Bersama org lain

Q404 Apakah Ibu/Bapak mempunyai anak

3. Tidak Q405
1. Ya

Q404b1
No.

Nama

Q404b2
Jenis
Kelamin

-------------------------

1.

3.

-------------------------

1.

3.

Q404b3

Q404b4

Umur

Pekerjaan

[ ][ ]
Thn
[ ][ ]
Thn

Q404b5
Tempat tinggal

........................

12345678

........................

12345678

-------------------------

1.

3.

-------------------------

1.

3.

[ ][ ]
Thn
[ ][ ]
Thn

........................

12345678

........................

12345678

Kode Jawaban untuk Q404b5

Kode Jawaban untuk Q404b2
1. Laki-laki
3. Perempuan

1. rumah yang sama

2. kota yang sama

3. desa yang sama

4. kecamatan yang sama

5. kabupaten yang sama 6. propinsi yang sama

7. luar propinsi

Q405 Berapa jumlah keluarga terdekat

8. luar pulau
1. Jumlah [ ][ ]
3. Tidak ada

V. KONDISI KESEHATAN LANJUT USIA

Q501 Apakah kondisi Ibu/Bapak saat ini merasa kurang 3. Tidak,
sehat/ sering berobat

- Q504

1. Ya

Q502 Adakah keluhan penyakit yang sedang Ibu/bapak 3. Tidak ada, - Q504
alami
Q503 Berapa lama keluhan tersebut Ibu/Bapak rasakan
Q504 Apabila Ibu/Bapak sakit kemana biasanya berobat?

1. Ada
[ ][ ] hari/minggu/bulan
1. Tidak berobat
2. Membeli obat di warung
3. Berobat alternatif
4. Puskesmas/Rumah Sakit/Dokter

Q505 Siapa yang membiayai Ibu/Bapak untuk berobat?

1. Sendiri

2. Keluarga / Famili

3. Orang lain

Q506 Apakah dalam melakukan kegiatan sehari-hari Ibu/Bapak 1. Ya

3. Tidak

dibantu orang lain

VI. PENGHASILAN
Q601 Dari mana Ibu/Bapak memperoleh bantuan untuk a. Mendapat bantuan dari orang lain
memenuhi kebutuhan sehari-hari

b. Mendapat bantuan dari keluarga

c. Lainnya, sebutkan

Q602 Dalam 1 (satu) hari makan berapa kali

1. Kurang dari 2 kali

3. Lebih dari 2 kali

Q603 Berapa kali Ibu/Bapak makan daging/telor dalam 1 1. Kurang dari 2 kali
minggu.
Q604 Berapa pasang pakaian yang Ibu/Bapak miliki

3. Lebih dari 2 kali

1. 1 s/d 4 pasang
3. Lebih dari 4 pasang

Q605 Apakah Ibu/Bapak mempunyai tempat untuk tidur ?

1. Ya
3. Tidak

VII. LAIN-LAIN
Q701 Apakah keluarga Ibu/Bapak menerima bantuan/subsidi dari 1. Ya, sebutkan.......
pemerintah atau lainnya
3. Tidak

Q702 Apakah Ibu/Bapak sedang menerima pelayanan/ perawatan 1. Ya

secara terus-menerus dari Pemerintah dan atau Lembaga
Sosial lain

3. Tidak

Terima kasih atas informasi yang diberikan.

VIII. CATATAN (kondisi rumah, lingkungan, kondisi lansia,dll)

...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah

Ketua RT /RW

....................................

......................................

Pendata,

.........................................

Lampirkan : Fotocopy KTP/ KK/ identitas lainnya

REKAPITULASI DATA CALON PENERIMA PJSLU 2008

PROPINSI :
Kab/Kota : ..
Kecamatan :.. [ ]
Tanggal Penyerahan: .
Tanggal Penerimaan : .
No
Nama Calon Penerima
Nama Panggilan
Umur
L/P
Alamat
Ds/Kel.
RT/RW
Q306
1

Q307

Q402

Q401

Q501

Q505

Q601

Q605

Q702

10

11

12

13

14

15

16

17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Petunjuk Pengisian :
a. Kolom 1 s/d 7 : diisi dengan huruf cetak tinta hitam sesuai dengan jawaban dalam instrumen
b. Kolom 8 sampai dengan 16, diisi dengan angka sesuai dengan jawaban yang ada pada kode pertanyaan dimaksud
misalnya kode Q205 adalah pertanyaan tentang pendidikan responden. Jika jawaban 02 (SD/MI) maka masukkan angka 2 ke dalam kolom rekap.

REKAPITULASI DATA PENERIMA PJSLU 2008

PROPINSI :
Kab/Kota : ..
Kecamatan :.. [ ]
Tanggal Penyerahan: .
Tanggal Penerimaan : .
No
Nama Calon Penerima
Nama Panggilan
Umur
L/P
Alamat
Ds/Kel.
RT/RW
Q306
1

Q307

Q402

Q403

Q501

Q505

Q601

Q605

Q702

10

11

12

13

14

15

16

17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Petunjuk Pengisian :
a. Kolom 1 s/d 7 : diisi dengan huruf cetak tinta hitam sesuai dengan jawaban dalam instrumen
b. Kolom 8 sampai dengan 16, diisi dengan angka sesuai dengan jawaban yang ada pada kode pertanyaan dimaksud
misalnya kode Q205 adalah pertanyaan tentang pendidikan responden. Jika jawaban 02 (SD/MI) maka masukkan angka 2 ke dalam kolom rekap.

Catatan untuk REKAPITULASI DATA CALON

REKAPITULASI DATA PENERIMA PJSLU :

PENERIMA

PJSLU

atau

REKAPITULASI DATA CALON PENERIMA PJSLU atau REKAPITULASI DATA

PENERIMA PJSLU hendaknya dibuat dalam bentuk hardcopy dan softcopy, artinya
disamping ada :
a. Hardcopy yang berupa lembar isian yang telah diisi oleh pendata/-pendamping
LU sesuai dengan jumlah LU yang ada, juga
b. Softcopy yang berupa disket berisi file rekapitulasi dengan menggunakan
program Excel.
Diharapkan sampai dengan tanggal 26 Maret 2008, sudah diterima oleh Pusat, untuk
mempercepat pengolahan dan penyaluran dana.

I. KETERANGAN PENDAMPING

Q101 Nama Lengkap

Q102 Umur

[ ][ ] tahun

Q103 Alamat
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Q104 Peran dalam masyarakat

1. PSM
2. Kader Posyandu
3. Pengurus PKK
4. Pengurus Karang Taruna
5. Pengurus Karang Werdha
6. Pengurus Orsos/keagamaan.
7. Lainnya, ..................................

Q105 Jumlah L U yang didampingi

Q106 Jumlah dana yang diterima oleh LU:

a. Triwulan

b. Triwulan

II

c. Triwulan

III

d. Triwulan

IV

Q107 Cara penerimaan dana oleh L U

[ ][ ] orang
Tanggal

Nilai

....../....../ 2008

Rp .......................

....../....../ 2008

Rp .......................

....../....../ 2008

Rp .......................

....../....../ 2008

Rp .......................

Jumlah

Rp .......................

1. Diantar langsung oleh PT POS

2. LU mengambil sendiri ke kantor Pos
3. Cara lain: ..................................
...................................................

Q108 Pemanfaatan dana

1. Sesuai dengan tujuan program

2. Sebagian tidak sesuai dengan tujuan

3. Menyimpang dari tujuan program

1. Sebulan 4 (empat) kali
Q109 Jumlah kunjungan ke masing-masing 2. Lebih dari 2 kali per bulan,
sebutkan ! ..................kali
LU
Q110 Memberikan akses pelayanan lainnya

3. Tidak
1. Ya, sebutkan ...............................
...................................................

Q111 Membuat dan menyampaikan laporan

bulanan pelaksanaan PJSLU

Q112 Pertemuan Forum Pendamping

1. Rutin
2. Tidak rutin
1. Setahun 4 (empat) kali.
3. Setahun kurang dari 4 (empat) kali,
sebutkan ! .................. kali

Q113

Q114

Q115

Permasalahan yang dihadapi :

..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

Upaya mengatasi permasalahan :

..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Saran pemecahan :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

Q116 Tanggal Pendataan

Tgl / bln /
thn
[ ][ ] [ ][ ] [ 2 ][ 0][ 0 ][ 8 ]

BERITA ACARA
PENGALIHAN DANA JAMINAN SOSIAL LANJUT USIA
TAHUN .........
Nomor : ...............................................

Pada hari ini ............ tanggal ---------- Bulan ----------- Tahun ..............., yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: .......................................................................
: .......................................................................
: Kepala Desa/Kelurahan ................................
: .......................................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: .......................................................................
: .......................................................................
: Pendamping Desa/Kel. .....................................
: .......................................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengetahui dengan sebenarbenarnya bahwa pada Hari .............. Tanggal ............... Bulan......Tahun .......,
telah meninggal dunia Penerima Dana Jaminan Sosial Lanjut Usia, yaitu :
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:
:
:
:
:
:
:

..................................
No. ID : ................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

2. Dengan kejadian tersebut PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara

bersama-sama sesuai dengan ketentuan mengalihkan Dana Jaminan Sosial
Lanjut Usia kepada Lanjut Usia yang memenuhi persayaratan sebagai
Penerima Dana Jaminan Sosial Lanjut Usia sesuai dengan Daftar Tunggu
dari Desa/Kelurahan yang sama, yaitu :
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan

:
:
:
:
:
:

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:

.......................................................................
.......................................................................

Demikian Berita Acara Pengalihan Dana Jaminan Sosial Lanjut Usia ini dibuat
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
2w
PIHAK KEDUA,
Pendamping Desa/Kel.

PIHAK PERTAMA,

_____________________

_____________________

KOP SURAT
SURAT PENUNJUKAN
PENERIMA DANA JAMINAN SOSIAL LANJUT USIA
TAHUN .......

Nomor : ...............................................
Kepala Dinas/Instansi Sosial Kab/Kota .................., berdasarkan Berita Acara
Pengalihan
Penerima
Dana
Jaminan
Sosial
Lanjut
Usia
Nomor: ..........Tanggal ............ antara Kepala Desa/Kelurahan ............. dengan
Koordinator PJSLU Kab/Kota ...............,
Menunjuk/menetapkan :
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:
:
:
:
:
:
:

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

sebagai Penerima Dana Jaminan Sosial Lanjut Usia Tahun .......

Demikian Surat Penunjukan Penerima Dana Jaminan Sosial Lanjut Usia ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

., .. ......
Kepala Dinas
Kab/Kota ....................................,

..
NIP. ................................
Tembusan Kepada Yth.:
1.
2.
3.
4.
5.

Direktur Jenderal Pelayanan dan Rehabilitasi Sosial Depsos R.I.

Kepala SGLK PT. POS Indonesia (Persero)
Kepala Dinas/Instansi Sosial Provinsi .....
Kepala Kantor Pos Kab/Kota ....
Yang Bersangkutan.

LAPORAN BULANAN
PETUGAS PENDAMPING
PROGRAM JAMINAN SOSIAL LANJUT USIA
(PJSLU) 2008
Nama Petugas Pendamping

: ..............

Laporan Ke

: .

Bulan .

A. Gambaran Lokasi Pendampingan

RT

RW

Desa/Keluraha
n

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi
B. Jumlah Lansia Yang Didampingi
Laki-laki

Orang

Perempua
n

Orang

C. Jumlah Kunjungan
Jumlah kunjungan sebelumnya

kali

Jumlah kunjungan bulan ini

kali
kali

Total kunjungan
D. Aktivitas Yang Dilakukan Saat Kunjungan :

Frekuensi

No.

(Rata-rata tingkat keseringan)

Jenis Aktivitas

Sering

1.

Mendengarkan curahan hati LU

2.

Mendampingi
Puskesmas

3.

Mendampingi
kunjungan
keluarga/temannya

4.

Mendampingi rekreasi dan olah raga

5.

Mendampingi
keagamaan

6.

Lainnya, sebutkan ! .............................

LU

LU

berobat

pada

LU

ke
ke

kegiatan

Kadangkadang

Jarang

E. Jenis Masalah Yang Dihadapi Dan Upaya Penanganannya

Upaya Penanganan
No.

Jenis Masalah

Oleh Lansia/Keluarga
Lansia

Oleh Pendamping

1.
2.
3.
4.
F. Jenis Pelayanan Yang Telah Dimanfaatkan Lansia
No.

Jenis Pelayanan

1.

Puskesmas

2.

Posyandu Lansia

3.

Kegiatan Keagamaan

4.

Lainnya
..

Upaya Yang Dilakukan Pendamping

sebutkan

G. Laporan Penggunaan Dana PJSLU

No.

Persentase

Jenis Pengeluaran

(Tingkat Keseringan)

1.

Makanan pokok (nasi dan lauk-pauk)

2.

Makanan tambahan (buah-buahan, susu, vitamin,

dll)

3.

Obat-obatan/kesehatan

4.

Transportasi

5.

Rekreasi

6.

Diberikan Kepada Anak/Cusu

7.

Biaya kematian

8.

Tabungan

9.

Lainnya sebutkan
100

Mengetahui
Kepala Desa,

., . 2008
Petugas Pendamping,

____________________

Dilampirkan pula :
1. Lembaran Kunjungan Pendamping
2. Daftar Lanjut Usia Penerima PJSLU Yang Didampingi (Nama, Usia, Status
Perkawinan, dan Alamat)

LAPORAN BULANAN

TIM KABUPATEN/KOTA
PROGRAM JAMINAN SOSIAL LANJUT USIA
(PJSLU) 2008
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA

:
:

A. Tim Kabupaten/Kota
1.

2.

Koordinator
a. Nama
b. NIP
c. Jabatan

: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................

Petugas Administrasi
a. Nama
b. NIP
c. Jabatan

: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................

B. Gambaran Lokasi Pendampingan dan Lanjut Usia Penerima

No.

Kecamatan

Jumlah LU
Penerima JSLU

Desa / Kelurahan

L
1.

Jml

a.
b.
c.
d.

2.

a.
b.
c.
d.
Jumlah

C. Jenis Masalah Yang Ditemui Dan Upaya Pemecahannya

No.
1.

Jenis Masalah

Upaya Pemecahan
Oleh Pendamping

Oleh Tim Kab/Kota

2.

3.

D. Jenis Pelayanan Yang Telah Dimanfaatkan Lansia

No.

Jenis Pelayanan

1.

Puskesmas

2.

Posyandu Lansia

3.

Lainnya
..

Upaya Yang Dilakukan

Tim Kab/Kota

sebutkan

E. Laporan Penggunaan Dana PJSLU

No.

Jenis Pengeluaran

Persentase
(Tingkat Keseringan)

1.

Makanan pokok (nasi dan lauk-pauk)

2.

Makanan tambahan (buah-buahan, susu, vitamin,

dll)

3.

Obat-obatan/kesehatan

4.

Transportasi

5.

Rekreasi

6.

Diberikan kepada Anak/Cucu

7.

Biaya kematian

8.

Lainnya sebutkan
100

F. Penyaluran Dana
Realisasi

Lanjut Usia
L

Jml

Jumlah Dana
(Rp)

Keterangan

Tersalurkan
Ditunda
Jumlah

G. Catatan Yang Berkaitan dengan Petugas Pendamping

Berkaitan dengan :
1. Pelaksanaan Tugas Pendampingan
2. Kehadiran dalam Pertemuan Pendamping
3. Masalah lainnya

H. Catatan Yang Berkaitan dengan PT. Pos Indonesia (Persero)

.., . 2008
Koordinator Kab/Kota

___________________

LAPORAN BULANAN

PROVINSI
PROGRAM JAMINAN SOSIAL LANJUT USIA 2008
PROVINSI

A. Tim Provinsi
1.

2.

Koordinator
a. Nama
b. NIP
c. Jabatan

: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................

Petugas Administrasi
a. Nama
b. NIP
c. Jabatan

: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................

I. Gambaran Lokasi Pendampingan dan Lanjut Usia Penerima

No.

Kabupaten/Kota

Jumlah LU
Penerima JSLU

Kecamatan

L
1.

Jml

a.
b.

2.

a.
b.

3.

a.
b.

4.

a.
b.

5.

a.
b.

6.

a.
b.
Jumlah

J. Jenis Masalah Yang Ditemui Dan Upaya Pemecahannya

No.
1.

Jenis Masalah

Upaya Pemecahan
Oleh Tim Kab/Kota

Oleh Tim Provinsi

2.

3.

K. Jenis Pelayanan Yang Telah Dimanfaatkan Lansia

No.

Upaya Yang Dilakukan

Tim Provinsi

Jenis Pelayanan

1.

Puskesmas

2.

Posyandu Lansia

3.

Lainnya
..

sebutkan

L. Laporan Penggunaan Dana PJSLU

No.

Persentase

Jenis Pengeluaran

(Tingkat Keseringan)

1.

Makanan pokok (nasi dan lauk-pauk)

2.

Makanan tambahan (buah-buahan, susu, vitamin,

dll)

3.

Obat-obatan/kesehatan

4.

Transportasi

5.

Rekreasi

6.

Diberikan kepada Anak/Cucu

7.

Biaya kematian

8.

Lainnya sebutkan
100

M. Penyaluran Dana
Realisasi
Tersalurkan
Ditunda

Lanjut Usia
L

Jml

Jumlah Dana
(Rp)

Keterangan

Jumlah

N. Catatan Yang Berkaitan dengan Petugas Pendamping

Berkaitan dengan :
1. Pelaksanaan Tugas Pendampingan
2. Kehadiran dalam Pertemuan Pendamping
3. Masalah lainnya

O. Catatan Yang Berkaitan dengan PT. Pos Indonesia (Persero)

.., . 2008
Koordinator Provinsi,

___________________

FORMULIR PENGADUAN

Nama Pengadu

: ....................................................................................

Alamat

: ....................................................................................
....................................................................................

Isi Pengaduan

: ....................................................................................

....................................................................................
....................................................................................
Nama yang diadukan

: ....................................................................................

Alamat

: ....................................................................................
....................................................................................

........................,........................2008

Mengetahui,
Pengadu

( .......................................)

( ............................................)