PROPOSAL

PERMOHONAN PEMBANGUNAN EMBUNG DESA

KAMPUNG : SUKOSARI
KECAMATAN : KALIREJO
KABUPATEN : LAMPUNG TENGAH
TAHUN : 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SUKOSARI
Alamat :Raya Kampung Sukosari Kec. Kalirejo Kab. Lampung Tengah kode pos 34174

Sukosari, 09 Maret 2018

Nomor : 556. 4 / 2 / III / SKR/ 2018 Kepada Yth,

Lampiran :- Menteri Desa Pembangunan Daerah
Tertinggal Dan Transmigrasi
Perihal : Permohonan Pembangunan C.q Direktur Jendral PPMD
Embung Desa Di-
Jakarta

Dengan Hormat,

Dalam rangka pemanfaatan Sumber Daya Air yang berada di permukaan (Run Off) dan mendukung di
Bidang Pertanian, Pariwisata, Perikanan Air Tawar serta menanggulangi kekurangan air di musim
kemarau. Dengan ini kami mohon dapat dilakukan Pembangunan Embung Desa yang berada di
Kampung Sukosari. Embung Desa ini akan dimanfaatkan oleh warga untuk :

1. Konservasi Sumber Daya Air, menyimpan air dan akan dimanfaatkan secukupnya disaat
kemarau.
2. Budidaya Ikan Air Tawar berdasarkan kaidah-kaidah keseimbangan Sumber Daya Air.
3. Pariwisata Lokal ( Pemancingan dan lain-lain )
4. Pengembangan / Peningkatan Potensi Lokal lainnya.

Sehubungan dengan hal ini atas, warga masyarakat berpatisipasi aktif dengan menghibahkan Lahan
yang dimilikinya seluas ± 1.250 m2 Semoga partisipasi dari Masyarakat ini dapat mengembangkan
ekonomi kerakyatan dan Pemberdayaan Masyarakat menuju terciptanya kesejahteraan sosial serta
dicatat oleh Allah SWT sebagai amal ibadah.

Demikian Permohonan ini disampaikan atas perkenannya diucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Camat Kalirejo Kepala Kampung Sukosari

M. SALEH PS, S.Sos. MM Daroji

NIP. 19730622 199603 1 002

Tembusan Kepada Yth:

1. Gubernur Lampung
2. Bupati Lampung Tengah
3. Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Lampung Tengah
4. Camat Kalirejo
5. --- Arsip ---
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SUKOSARI
Alamat : Jl. Raya Sukosari Kecamatan Kalirejo Lampung Tengah Kode Post.34174

SURAT KETERANGAN STATUS LAHAN

NOMOR : 140/ /III /C.19/ skr /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Sukosari Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah dengan ini menerangkan bahwa:

1. Berdasarkan Surat Pernyataan Hibah Sdr. ______________ Tanggal Delapan Bulan Maret
Tahun Dua ribu delapan belas yang menghibahkan sebidang Tanah Persawahan seluas ± ___
M² yang terletak di RT 013 Dusun 06 Kampung Sukosari Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah dan diperuntukan untuk Pembangunan Embung Kampung, setelah diadakan
pemerikasaan dan penelitian seperlunya bahwa tanah seluas ± ___M² sudah diukur Petugas,
adalah benar – benar penguasaan :

Nama : Kampung Sukosari

Kecamatan : Kalirejo

Kabupaten : Lampung Tengah

Provinsi : Lampung

2. Batas – batasnya :

Batas Utara : _______________

Batas Selatan : _______________

Batas Timur : _______________

Batas Barat : _______________

3. Bahwa Tanah Tersebut dikuasai berdasarkan Surat Keterangan Hibah dan dipergunakan untuk
Pembangunan Embung Kampung

4. Bahwa tanah tersebut tidak terdapat sengketa, tuntutan, atau klaim ganti rugi dari pihak
manapun terkait hak, luas, dan batas – batas atas Tanah ini.

Demikianlah Surat Keterangan Status Lahan ini dibuat dengan sebenarnya, dan agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

DIKELUARKAN : TAJUNG REJO

PADA TANGGAL : 08 Maret 2018

Saksi Membenarkan: Kepala Kampung Sukosari

_______________ : ( )

_______________: ( ) DAROJI

_______________: ( )
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SUKOSARI
Alamat : Jl. Raya Sukosari Kecamatan Kalirejo Lampung Tengah Kode Post.34174

SURAT KETERANGAN SUMBER MATA AIR

NOMOR : 140/ 343 /III /C.19/ SKR /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Sukosari Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sumber Mata Air yang diperuntukan untuk pembangunan embung program Kementerian Desa
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Republik Indonesia bersumber dari Sumber
Mata Air
2. Lokasi Sumber Mata Air Pegunungan terletak di RT 13 RW 06 Kampung Sukosari Kecamatan
Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah

Demikianlah Surat Keterangan Sumber Mata Air ini dibuat dengan sebenarnya, dan agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

DIKELUARKAN : SUKOSARI

PADA TANGGAL : 08 Maret 2018

Kepala Kampung Sukosari

DAROJI

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _______________
Tempat /Tgl Lahir : _______________
Alamat : RT. 13 RW. 06 Kampung Sukosari Kecamatan Kalirejo
(Disebut Pihak Pertama yang menghibahkan)

Nama : Daroji
Tempat /Tgl Lahir : _______________
Jabatan : Kepala Kampung
Alamat : RT. 016 RW. 008 Kampung Sukosari Kecamatan Kalirejo
(Disebut Pihak Kedua yang menerima Hibah)

Pihak Pertama menghibahkan sebidang tanah Kepada Kampung Sukosari melalui Pihak Kedua dengan
luas tanah ± ____ m2. (Seribu Dua Ratus Lima Puluh) yang berlokasi di RT. 13 RW. 06 Kampung
Sukosari Kecamatan Kalirejo untuk dipergunakan sebagai pembangunan embung Kampung, Program
Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : _______________
Sebelah Selatan berbatasan dengan : _______________
Sebelah Timur berbatasan dengan : _______________
Sebelah Barat berbatasan dengan : _______________

Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dengan saksi-
saksi yang cukup.
Sukosari, 8 Maret 2018
Penerima Hibah Pemberi Hibah

DAROJI _______________
Mengetahui,
Ketua BPK Sukosari

JUMADI
Saksi-saksi :

1. .................. ( ) 3. ................... ( )

2. .................. ( ) 4. ................... ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

 DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KAMPUNG
Jalan, Hi. Muhktar Gunung Sugih

SURAT REKOMENDASI
NO:

Berdasarkan Surat permohonan dari Kampung Sukosari dengan Nomor :

556.4/Kc.a.VIII/.07.07/XII/2018 tentang permohonan Pembangunan Embung di Kampung Sukosari
Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah Provinsi Lampung.
Dengan ini menyatakan bahwa dalam pelaksanaan Pembangunan Embung di Kampung Sukosari tidak
ada masalah social baik masalah tanah, tanam tumbuh, bangunan ataupun masalah eksternal lainnya.
Pembangunan Embung sangat dibutuhkan untuk menjaga keseimbangan Sumber Daya Air di wilayah
Kampung Sukosari. Salah satu wujud partisipasi masyarakat adalah dengan menghibahkan tanah
sebagai bentuk dukungan Program pembangunan Embung Desa Kementerian Desa Pembangunan
Daerah Tertinggal Dan Transmigrasi Republik Indonesia

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat wal’afiat dan tidak ada tekanan dari Pihak
manapun serta dapat dipergunakan seperlunya.

Gunung Sugih, 15 Deesember 2018

Kepala Dinas PMK Kabupaten Lampung

Tengah

ZULFIKAR IRWAN, S.Sos, MM

Nip. 19740410 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SUKOSARI
Alamat :Raya Kampung Sukosari Kec. Kalirejo Kab. Lampung Tengah kode pos 34176

SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN MENERIMA HIBAH

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Daroji
Jabatan : Kepala Kampung Sukosari
Alamat : Kampung Sukosari, RT 16 / RW 08 Kecamatan Kalirejo
Kabupaten Lampung Tengah

Dengan ini menyatakan bersedia menerima Hibah Bantuan Pembangunan Embung Desa yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara (APBN) Program Kementerian
Desa Pembangunan Daerah Tertinggal Dan Transmigrasi Republik Indonesia. C.q Direktur
Jenderal Pembangunan Pemberdayaan Masyarakat Desa untuk kesejahteraan masyarakat
Kampung Sukosari.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat wal’afiat dan tidak ada tekanan dari
Pihak manapun serta dapat dipergunakan seperlunya.

Sukosari, 09 Maret 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Camat Kalirejo Kepala Kampung Sukosari

M. SALEH PS, S.Sos, MM Daroji

NIP. 19730622 199603 1 002
 A. PROFIL KAMPUNG

a. Letak dan Luas Wilayah

Kampung Sukosari merupakan salah satu dari 17 Kampung di wilayah Kecamatan

Kalirejo, yang terletak 5 km ke arah utara dari kota Kecamatan. Kampung Sukosari

mempunyai luas wilayah seluas 650 hektar.

b. Iklim

Iklim Kampung Sukosari sebagaimana desa-desa lain di wilayah Indonesia mempunyai

iklim kemarau dan penghujan, hal tersebut mempunyai pengaruh langsung terhadap pola

tanam yang ada di Kampung Sukosari Kecamatan Kalirejo.

c. Jumlah Penduduk

Kampung Sukosari mempunyai jumlah penduduk 3688 jiwa, yang tersebar dalam 10

dusun dengan perincian sebagaimana tabel:

PROFIL PENDIDIKAN

Jenis Pendidikan yang ada di Kampung Sukosari Kecamatan KALIREJO Kabupaten

LAMPUNG TENGAH terdapat sarana dan prasarana antara lain :

1. TK/ TPA/ TKQ/ TPQ : 3 Unit

2. SD Negeri : 2 Unit

4. SMP/ Sederajat : 1 Unit

5. SMA/ Sederajat :-
 B. PROFIL KESEHATAN

Dibidang Kesehatan berdasarkan hasil pendataan keluarga Tahun 2018.

1. Jumlah Bayi lahir : 52 Orang

2. Jumlah Bayi meninggal : - Orang

3. Jumlah Balita : 450 Orang

4. Jumlah Balita Gizi Buruk : 58 Orang

5. Jumlah Balita Gizi Baik : 300 Orang

6. Jumlah Balita Gizi Sedang : 105 Orang

C. PROFIL EKONOMI

Masyarakat Kampung Sukosari Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah bermata

pecaharaian sebagai berikut :

1. Petani : 974 Orang

2. Buruh Tani : 875 Orang

3. Swasta : 27 Orang

3. Lain-lain : 200 Orang

 D. LEMBAGA-LEMBAGA YANG ADA DI KAMPUNG

1. Lembaga Pemerintahan
a. Pemerintah Kampung
b. Badan Permusyawaratan Kampung

2. Lembaga Kemasyarakatan
a. Badan Permusyawaratan Kampung (BPK)
b. Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kampung ( LPMK )
c. Rukun Warga ( RW )
d. Rukun Tetangga ( RT )
e. Lindungan Masyarakat (LINMAS)
f. Karang Taruna
g. Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga ( PKK )
h. Kader Posyandu
i. Majelis Taklim

3. LEMBAGA PEREKONOMIAN KAMPUNG

a. BUMK
 PENUTUP

Demikian Proposal ini kami buat, demi terealisasikannya Program ini secara menyeluruh, kami
menyerahkan Kepada Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal Dan Transmigrasi Republik
Indonesia.C.q Direktur Jenderal Pembangunan Pemberdayaan Masyarakat Desa. Selanjutnya  semoga
hal ini menjadi bahan pertimbangan Bapak guna terwujudnya cita-cita dan tujuan sebagaimana
diuraikan di atas.

Sukosari, 09 Maret 2018

Kepala Kampung Sukosari

Daroji

FOTO LOKASI
 PEMBANGUNAN TEMPAT EMBUNG DESA
KAMPUNG SUKOSARI
KECAMATAN KALIREJO KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

1. Lokasi Pembangunan Tempat Embung Desa, Dusun 06 / RT 13