VERIFIKASI/VALIDASI

KELOMPOK TANI CALON PENERIMA BANTUAN/HIBAH ALSINTAN

DINAS KETAHANAN PANGAN, PERTANIAN DAN PERIKANAN
KABUPATEN TEMANGGUNG

1. IDENTITAS KELOMPOK TANI

a. NAMA KELOMPOK TANI : ……………………………………………………………………………………………..
(SESUAI PADA SKT & PENGUKUHAN & STEMPEL)
b. ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
TITIK KOORDINAT LOKASI POKTAN : ………………………………………………………………………………………
TITIK KOORDINAT LOKASI LAHAN / PEMANFAATAN : .……………………………………………………………
C. Kelas Kemampuan Kelompok : Pemula / Lanjut / Madya / Utama *)
c. NAMA PENGURUS UPDATE SESUAI DENGAN SKT :
- NAMA KETUA : …………………………………………………….……………………………………….
NO HP : ……………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………..
- NAMA SEKRETARIS : ……………………………………………………………………………………………..
NO HP : ……………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………..
- NAMA BENDAHARA : ……………………………………………………………………………………………..
NO HP : ……………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………..
2. NOMOR DAN TANGGAL BADAN HUKUM (JIKA ADA) (*)
: ……………………………………………………………………………………………..
3. NOMOR DAN TANGGAL SKT : ……………………………………………………………………………………………..
4. NO/TGL PENGUKUHAN KLPK : ……………………………………………………………………………………………..
5. WAKTU PERTEMUAN RUTIN : ……………………………………………………………………………………………..
6. JENIS KEGIATAN BUDIDAYA KOMODITAS UTAMA
: ……………………………………………………………………………………………..
7. JENIS BANTUAN YANG DIMINTA TAHUN 2022

NO JENIS BANTUAN SPESIFIKASI/MERK VOLUME NILAI (Rp)

ALAT/PUPUK/BENIH/BIBIT/
BIMTEK/PELATIHAN
1

5
8. JENIS BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA

NO JENIS BANTUAN SPESIFIKASI VOLUM TAHUN ASAL BANTUAN

ALAT/PUPUK/BENIH/BIBIT/ E PEROLEHAN (APBN/PROVINSI/APB
BIMTEK/PELATIHAN D KABUPATEN)
1

9. DATA KOMODITAS, LUAS AREAL, PRODUKSI DAN HARGA

NO NAMA KOMODITAS LUAS AREAL PRODUKSI HARGA PER Kg (Rp)

(Ha) ( Kw/Ha )
1

10. ASET KELOMPOK TANI YANG DIMILIKI

NO NAMA BARANG JUMLAH KONDISI ASAL BARANG TAHUN

(APBN/PROVINSI/APBD PEROLEHAN
KABUPATEN/ SWADAYA)
1

11. APAKAH KELOMPOK SUDAH MEMBENTUK UPJA (Usaga Pelayanan Jasa ALsintan)? Sudah / Belum (*)
Nama UPJA Kelompok : …………………………………………..
Tahun Pembentukan : …………………………………………..
SK Pembentukan oleh Ketua Poktan (Ada/Belum), Nomor : …………………………………………..
Nama Ketua / Manager UPJA : …………………………………………..
Nomor HP Ketua / Manager Pokja : …………………………………………..
Pengelolaan UPJA : Berjalan Aktif, Kurang Berjalan, Pasif (*)
Jika BELUM Membentuk UPJA, Kapan akan segera membentuk Seksi UPJA : …………………………..
Catatan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

12. KETERANGAN TAMBAHAN

a. Jumlah Total Anggota Kelompok : ……………………………

- Aktif : ……………………………

- Tidak Aktif : ……………………………

b. Jumlah Anggota Kelompok yang akan mengikuti kegiatan : ……………………………

c. Luas Areal Dikelola Poktan/ Gapoktan : ……………………………

d. Kondisi lahan : ……………………………

e. Luas Areal Hamparan/Keseluruhan (Ha) : ……………………………

f. Luas Areal yang sudah ditanami (Ha) : ……………………………

g. Sawah (Ha) : ……………………………

h. Tegalan (Ha) : ……………………………

i. Perkebunan Tan Keras (Ha) : ……………………………

13. Formulir Verifikasi Agar di lampiri Copy SKT Kelompok, SK Pengukuhan Kelompok, Copy
KTP Pengurus

REKOMENDASI /CATATAN DARI PENYULUH KECAMATAN & VERIFIKATOR

ANTARA LAIN TERKAIT KELAYAKAN DAN KESESUAIAN USULAN BANTUAN
TERHADAP KEBUTUHAN DAN PEMANFAATAN BANTUAN OLEH KELOMPOK TANI
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………

TEMANGGUNG, ………………………………………………..…
Penyuluh Pertanian Lapangan Ketua Kelompok Tani

( ……………………………………………. ) ( …………………………………………………. )

Verifikator Kecamatan (Korluh) Bidang Sarana dan Prasarana Pertanian

DKPPP Kabupaten Temanggung

( ……………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan dalam kelompok :
c. Alamat :

Menyatakan bahwa saya atas nama kelompok tani

………………………………………………………………………………………… telah diverifikasi/divalidasi serta bersedia
menerima bantuan barang / hibah barang / hibah uang yang diberikan oleh pemerintah Anggaran APBN
tahun anggaran 2022, melalui Dinas Ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan Kabupaten Temanggung.

Apabila kami mendapatkan bantuan/ hibah yang dimaksud, kami beserta anggota kelompok tani bersedia
memanfaatkan dan mengelola bantuan/ hibah tersebut dengan baik dan tanggung jawab sesuai
peruntukannya dan apabila kami melanggar pernyataan ini kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Tetapi apabila kami tidak menerima bantuan/ hibah, walaupun sudah dilakukan verifikasi/ validasi kami
tidak akan menuntut dalam bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Temanggung, ………...…………………………………….. …
Ketua Kelompok Tani ……………………………………….

Materai
10.000

…………………………………………………….……………
Kelompok yang di Verifikasi agar Membuat Proposal Usulan Bantuan di Tanggali Awal / ertengahan
Tahun 2021.
 Jika Alat Mesin Pertanian (PRA PANEN) seperti Traktor, Kultivator, Pompa Air, Hand Sprayer
Traktor Rotary, Rice Transplanter, Roda Tiga dll, Proposalnya :
Ditujukan
Kepada Yth. Direktur Jendral Prasarana dan Sarana Pertanian
Kementerian Pertanian Republik Indonesia
Jl. Harsono RM. No. 3, Ragunan Jakarta 12550, Indonesia.

 Jika Alat Mesin Pertanian (PASCA PANEN) seperti Corn Sheller, Power Thresser, Alat Pasca
Panen dan Pengolahan, dll, Proposalnya :
Ditujukan
Kepada Yth. Direktur Jendral Prasarana dan Sarana Pertanian
Kementerian Pertanian Republik Indonesia
Jl. Harsono RM. No. 3, Ragunan Jakarta 12550, Indonesia.

 PROPOSAL Di BUAT 5 Rangkap Cap Basah, diKumpulkan ke Bidang Sarpras Dinas Pertanian
(Setelah di Tanda Tangani Kepala Dinas, Proposal yang di tinggal di Dinas sebanyak 2 Rangkap.

 Tanda Tangan dalam Permohonan bantuan Proposal antara lain :

a. Ketua Kelompok Tani
Diketahui Oleh :
b. Koordinator / Penyuluh Kecamatan
c. Kepala Desa,
d. Camat kecamatan
e. Kepala Dinas Ketahanan Pengan Pertanian dan Pertanian Kab Temanggung

Joko Budi Nuryanto, SP, MSi

Pembina Tingkat I
NIP. 19710630 199803 1 005

 Kelengkapan Proposal dilampiri antara lain :

a. Fotokopi SKT Poktan
b. Fotokopi SK Kades tentang Pengukuhan Pembentukan Poktan Pertama Kali
c. Fotokopi SK Pengukuhan Pengurus (jika Reorganisasi)
d. Fotokopi Surat keterangan Pembentukan Kelompok
e. Fotokopi KTP Pengurus Kelompok (Ketua Sekretaris bendahara
f. Fotokopi SK Pembentukan Seksi UPJA Poktan