PENGAJUAN PENCAIRAN

DANA BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAHAN

DESA
DANA ALOKASI KHUSUS ( DAK ) PENDIDIKAN
TAHAP I
TAHUN ANGGARAN 2018

DESA GUYANGAN
KECAMATAN TRUCUK KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TRUCUK
DESA GUYANGAN
Jl. Tambangan No 01 Guyangan-Trucuk-Bojonegoro Kode Pos : 62155
E-mail : desaguyangan54@gmail.com

Nomor : 145/ 199 /47.07.07/2018 Guyangan, 8 Maret 2018

Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 01 (satu) Berkas Yth. BUPATI BOJONEGORO
Perihal : PERMOHONAN BANTUAN
KEUANGAN PEMERINTAH di-
DESA TAHAP I BOJONEGORO

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan

tugas-tugas pemerintahan di Desa Guyangan Kecamatan Trucuk Kabupaten
Bojonegoro, kami mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan keuangan
Pemerintah Desa, sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat berjalan
secara optimal serta berperan aktif dalam percepatan pembangunan guna
peningkatan taraf hidup dan kesejahteraan rakyat.

Bantuan keuangan sebagaimana dimaksud akan dipergunakan untuk

kegiatan program Pemberdayaan Masyarakat melalui Dana Alokasi Khusus
pendidikan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) tahun 2018. Dengan nilai
ajuan sebesar Rp. 81.000.000,00 (DELAPAN PULUH SATU JUTA
RUPIAH) sebagaimana Rencana Penggunaan Anggaran terlampir.

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan bersama, kami lampirkan

kelengkapan administrasi sebagai berikut ;

1. Permohonan
2. Rencana Penggunaan Anggaran (RAB)
3. Pakta Integritas (bermaterai 6000)
4. Kwitansi pembayaran (bermaterai 6000)
5. Surat pernyataan memenuhi persyaratan (bermaterai 6000)
6. Surat Pernyataan Kesanggupan (bermaterai 6000)
7. Foto Copy Rekening Kas Desa
8. Foto Copy SK Bendahara Desa
9. Foto Copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa
10. SK Penunjukan Bank Jatim

Demikian permohonan kami, atas perkenan Bapak diucapkan terima

kasih.

KEPALA DESA GUYANGAN

DARMIN, SE.
 Kwitansi Nomor :

Sudah Terima Dari : BUPATI BOJONEGORO

Jumlah Uang : DELAPAN PULUH SATU JUTA RUPIAH

Buat Pembayaran : Dana Bantuan Keuangan Pemerintahan Desa DAK Pendidikan tahun
2018 untuk Desa Guyangan Kecamatan Trucuk.

Terbilang Rp. 81.000.000,-

Bojonegoro, 2018
Mengetahui, Yang Menerima,
KEPALA DESA GUYANGAN BENDAHARA DESA GUYANGAN

DARMIN,SE M. AGUS
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TRUCUK
DESA GUYANGAN
Jl. Tambangan No 01 Guyangan-Trucuk-Bojonegoro Kode Pos : 62155
E-mail : desaguyangan54@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMIN, SE
Jabatan : KEPALA DESA GUYANGAN / PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
Alamat : Jl. Tambangan RT.01 RW.02 Desa Guyangan Kecamatan Trucuk
No. Hp : 0813 5972 7775
Dengan ini menyatakan :

1. Kami benar – benar penerima Bantuan Keuangan dari Dana Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah ( APBD ) Kabupaten Bojonegoro sebesar : Rp. 81.000.000,-
(Delapan Puluh Juta Rupiah)
2. Bantuan keuangan yang kami terima tersebut akan kami pergunakan dan
pertanggungjawabkan sesuai dengan proposal yang kami ajukan berdasarkan dengan
ketentuan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku;
3. Kelalaian terhadap kewajiban sebagaimana di maksud pada angka 2 ( Dua )
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami selaku penerima dana baik secara
administratif maupun materiil di hadapan hukum.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Guyangan, Maret 2018

Yang Menyatakan
KEPALA DESA GUYANGAN

DARMIN,SE
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TRUCUK
DESA GUYANGAN
Jl. Tambangan No 01 Guyangan-Trucuk-Bojonegoro Kode Pos : 62155
E-mail : desaguyangan54@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MEMENUHI PERSYARATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DARMIN, SE.

Jabatan : KEPALA DESA GUYANGAN KECAMATAN
TRUCUK KABUPATEN BOJONEGORO

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Semua pekerjaan /kegiatan yang berasal dari Program Pemerintah Kabupaten Bojonegoro
baik yang bersifat fisik (Infrastruktur) maupun bantuan Dana untuk Desa Guyangan
Kecamatan Trucuk Kabupaten Bojonegoro Tahun 2017 telah kami laksanakan dan
pertanggungjawabkan serta kami laporkan sesuai peraturan Perundang-undangan yang
berlaku
2. Berkaitan dengan bantuan keuangan dari Pemerintah Kabupaten Bojonegoro, kami bersedia
menyediakan dana pendamping yang berasal dari APBDesa sekurang-kurangnya 10%
(sepuluh persen) dengan uraian :
Nama Kegiatan : DAK Pendidikan Tingkat SLTA
Nilai Bantuan : Rp. 81.000.000,00
Nilai Pendamping : Rp. 0,00
3. Kami telah melunasi pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) yang menjadi Baku
untuk Desa Guyangan Kecamatan Trucuk Kabupaten Bojonegoro Tahun 2017
4. Telah melaksanakan semua Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten
Bojonegoro

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Bojonegoro, 8 Maret 2018

KEPALA DESA GUYANGAN

DARMIN, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TRUCUK
DESA GUYANGAN
Jl. Tambangan No 01 Guyangan-Trucuk-Bojonegoro Kode Pos : 62155
E-mail : desaguyangan54@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMIN, SE
Jabatan : KEPALA DESA GUYANGAN / PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
Alamat : Jl. Tambangan RT.01 RW.02 Desa Guyangan Kecamatan Trucuk

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami sanggup melaksanakan bantuan

keuangan dari Pemerintah Kabupaten Bojonegoro sebesar Rp. 81.000.000,- (DELAPAN
PULUH SATU JUTA RUPIAH). Berupa kegiatan Program Pemberdayaan Masyarakat
melalui Dana Alokasi Khusus Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) dengan memperhatikan
ketentuan sebagai berikut :

1. Akan Mencantumkan dana dimaksud dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
(APBDes) Sesuai Ketentuan Berlaku;
2. Akan mempertanggungjawabkan secara administrasi dan materiil sesuai dengan
peraturan perundang-undangan ;
3. Dalam hal dana bantuan keuangan dimaksud, terdapat sisa atau tidak dilaksanakan
sampai akhir tahun, maka kami akan mengembalikan ke Kas Daerah Kabupaten
Bojonegoro.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Guyangan, 8 Maret 2018

Yang Menyatakan
KEPALA DESA GUYANGAN

DARMIN,SE
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TRUCUK
DESA GUYANGAN
Jl. Tambangan No 01 Guyangan-Trucuk-Bojonegoro Kode Pos : 62155
E-mail : desaguyangan54@gmail.com

Bojonegoro, 8 Maret 2018

Nomor : 145/200/47.07.07/2018 Kepada:

Yth. Sdr. Pimpinan Bank Jatim
Sifat : Segera
Cabang Bojonegoro
Lampiran : - di-
Hal : Pemindahbukuan Dana BOJONEGORO

Bersama ini diminta dengan hormat atas bantuan Saudara untuk

memindahbukukan Permohonan Bantuan Keuangan DAK Pendidikan TA. 2018 Desa

GUYANGAN Kecamatan TRUCUK Kabupaten Bojonegoro, sebesar Rp. 81.000.000,-

(Delapan Puluh Satu Juta Rupiah) dari Rekening Kas Desa dengan nomor rekening

0082429981 ke rekening PD. BPR Bank Daerah Bojonegoro nomor rekening 0082114840 di

Bank Jatim Cabang Bojonegoro.

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA DESA GUYANGAN

KECAMATAN TRUCUK
KABUPATEN BOJONEGORO BENDAHARA DESA GUYANGAN

DARMIN,S.E. M. AGUS

MENGETAHUI
CAMAT TRUCUK

WAJI,S.E.,M.M.
Pembina Tk. I
NIP. 19640312 199003 1 014