PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN WATULIMO
DESA GEMAHARJO
Jln. Raya Gemaharjo - Pantai Prigi No.1
GEMAHARJO 66382
Email.Kantordesagemaharjo@gmail.com / websitehttp//:gemaharjo-watulimo.trenggalekkab.go.id

Gemaharjo, 12 Maret 2021

Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
Melalui : Kepala Dinas PMD
Kabupaten Trenggalek

di
TRENGGALEK

SURAT PENGANTAR
Nomor : 412.2 / 001 / 406.08.2008 /2021

NO URAIAN VOLUME KETERANGAN

1. Laporan Realisasi Bantuan langsung Tunai Disampaikan dengan
( BLT ) Dana Desa Bagian Bulan Januari hormat, sebagai
Tahun 2021 Desa Gemaharjo Kecamatan 1 Bendel pemenuhan Peraturan
Watulimo Kabupaten Trenggalek terdiri Menteri Keuangan Nomor :
dari : 222/PMK.07/2020 tahun
1. Kwitansi / Bukti Penerimaan 2020 Pasal 42, untuk
Bantuan Langsung tunai ( BLT ) dapat dipergunakan
Dana Desa ; sebagaimana mestinya.
2. Berita Acara serah terima
( penyaluran ) BLT DD;
3. Format laporan Omspam.
Mengetahui,
Camat Watulimo Kepala Desa Gemaharjo

EDI SANTOSO,S.STP.M.Si MAHMUD CHOLIS

Pembina TK I
NIP.19780710 199802 1 001

Tembusan Disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Trenggalek.
2. Camat Watulimo ( Sebagai laporan ).
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN WATULIMO
DESA GEMAHARJO
Jln. Raya Gemaharjo - Pantai Prigi No.1
GEMAHARJO 66382
Email.Kantordesagemaharjo@gmail.com / websitehttp//:gemaharjo-watulimo.trenggalekkab.go.id

BERITA ACARA
PENYALURAN BANTUAN LANGSUNG TUNAI ( BLT ) DANA DESA TAHUN 2021
NOMOR :

Pada Hari Jum’at Tanggal Dua Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Desa
Gemaharjo Kecamatan Watulimo Kabupaten Trenggalek Provinsi Jawa Timur, Telah
Dilaksanakan Kegiatan Penyerahan / Penyaluran Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa
Tahun 2021 Tahap 1 (satu) Bulan Pertama.

1. Nama : RISWANTO
Tempat Tanggal Lahir : Trenggalek, 08/03/1968
Jabatan : Kepala Urusan Perencanaan ( Pelaksana Kegiatan
Anggaran Bidang Tak Terduga ) Desa Gemaharjo
Kecamatan Watulimo Kabupaten Trenggalek.
Alamat : Dusun Karangtuwo Rt.04 rw.01 Desa gemaharjo
Kecamatan Watulimo Kabupaten Trenggalek.
Selanjutnya Di Sebut PIHAK PERTAMA ( I )

2. Nama : SUDARMANI
Tempat Tanggal Lahir : Trenggalek, 19/09/1965
Jabatan : Penerima Bantuan Langsung Tunai ( BLT ) DD
Alamat : Dusun Kojur Rt.14 rw.61 Desa gemaharjo
Kecamatan Watulimo Kabupaten Trenggalek.
Selanjutnya Di Sebut PIHAK KEDUA ( II ) Sebagai Perwakilan Penerima BLT Dana Desa
Dampak Covid-19

Bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyatakan telah menyerahkan Bantuan lngsung Tunai ( BLT )
Dana Desa Dampak Covid-19 Bagian Bulan Januari Tahun 2021 kepada Penerima Bantuan
Langsung Tunai ( BLT ) Dana Desa Dampak Covid-19 sebagaimana telah ditetapkan dalam
Peraturan Kepala Desa tentang Penetapan Keluarga Penerima Manfaat Bantuan Langsung
Tunai ( BLT ) Dana Desa Dampak Covid-19, yang penganggarannya ditetapkan dalam
Peraturan Desa Gemaharjo Nomor 3 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Desa
Nomor 9 Tahun 2020 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2021
sebesar Rp 3.000.000,- ( jumlah total anggaran BLT dalam satu bulan ) dengan rincian 10
orang KPM ( Keluarga Penerima Manfaat ) masing-masing Rp. 300.000,- ( Tiga ratus Ribu
Rupiah ) untuk Bagian Bulan Januari Tahun 2021 Kepada PIHAK KEDUA ( II ) sesuai Daftar
Penerimaan Terlampir.
Bahwa PIHAK KEDUA ( II ) menyatakan telah menerima dan sebagai perwakilan Penerima
Bantuan Langsung Tunai ( BLT ) Dana Desa Dampak Covid-19 Bagian Bulan Januari Tahun
2021 sebesar Rp. 3.000.000,- ( jumlah total anggaran BLT dalam satu bulan ) dengan rincian
10 KPM ( Keluarga Penerima Manfaat ) masing - masing Rp. 300.000,- ( Tiga Ratus Ribu
Rupiah )

Demikian Berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya, disepakai dengan penuh
rasa tanggungjawab serta dibubuhi materai cukup agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA ( I ) PIHAK KEDUA ( II )

Materai 10.000

RISWANTO SUDARMANI
( sebagai perwakilan KPM BLT-DD )
 DISAKSIKAN OLEH :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Mahmud Cholis Kepala Desa 1

2 Galuh Triwahyuni Kaur Keuangan 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10
Kwitansi/Bukti Penerimaan Bantuan Langsung Tunai
DAFTAR PENERIMAAN
PENYALURAN BANTUAN LANGSUNG TUNAI ( BLT ) DANA D
DESA GEMAHARJO KECAMATAN WATULIMO KABUPATEN TREN
TAHUN 2021
BAGIAN BULAN JANUARI

NAMA KEPALA JUMLAH

NO NIK KELUARGA / YANG ALAMAT PENERIMA
MEWAKILI (Rp )
1 2 3 4 5
1 3503085103400002 LAMIRAH DUSUN KARANGTUWO RT.03/01 300.00
2 3503087112350032 DAMIRAH DUSUN KOJUR RT.28/02 300.00
3 3503084112420003 JIKEM DUSUN KOJUR RT.19/03 300.00
4 3503085211510001 TUKINEM DUSUN KARANGTUWO RT.08/05 300.00
5 3503084612680006 MARYATIN (GAMI) DUSUN KOJUR RT.11/03 300.00
6 3503081909650002  SUDARMANI DUSUN KOJUR RT.14/04 300.00
7 3503084107350086 MARINEM DUSUN KOJUR RT.19/03 300.00
8 3502196003730003 SULASTRI DUSUN KARANGTUWO RT.27/01 300.00
9 3503080406570005 SAMSURI DUSUN KOJUR RT.19/03 300.00
10 3503084505780007 SULASMI DUSUN KOJUR RT.18/02 300.00

LAPORAN BLT
Bulan JANUARI 2021

Pedagang & Nelayan &

Nama Petani & Buruh Tani Buru
No Pemda Kode Desa Kecamatan Bulan UMKM Buruh Nelayan
Desa
Realisasi KPM Realisasi KPM Realisasi KPM Realisa
1 520 35406082008 Gemaharjo Watulimo Januari 2.700.000,00 9 - - - - -
2                        
3                        
4                        
5                        
6                        
7                        
8                        
9                        
10                        
11                        
12