PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN TAROGONG KALER

DESA TANJUNGKAMUNING
Perum Tanjung Indah No 1 Rt.01 Rw.08

Garut, 10 Februari 2021

Nomor : 143/ Des/2021 Kepada,
Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth, Bapak Bupati Garut
Perihal : Permohonan Pencairan Cq Kepala DPMD Garut
Alokasi Dana Desa (ADD)
Tahap I (25%) T.A 2021 Di
Garut

Dipermaklumkandenganhormat,
Berdasarkan Peraturan Bupati Kabupaten Garut Nomor 3 Tahun 2021
tentang Tata Cara Pengalokasian dan Penyaluran Alokasi Dana Desa Tahun
Anggaran 2021, untuk pencairan Tahap I (25%) sebesar Rp 136.540.930,-
(Seratus Empat Puluh Lima Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu
Sembilan Ratus Tiga Puluh Rupiah)
Sehubungan hal tersebut diatas, dengan ini kami lampirkan persyaratan
pencairan sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Dari Camat Tarogong Kaler;
2. Surat Permohonan Pencairan;
3. Rekapitulasi data Kepala Desa dan Perangkat Desa, Anggota BPD
serta data Lembaga Kemasyarakatan Desa yang memenuhi
persyaratan, dengan dilampirkan salinan keputusan pengangkatan
Kepala Desa, Perangkat Desa dan BPD;
4. Salinan Dokumen Peraturan Desa Tentang RPJMDesa, RKPDesa dan
APBDesa Tahun Anggaran 2021;
5. Salinan DPA;
6. Salinan Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan Bendahara
Desa;
7. Foto Copy Rekening Giro atas nama Pemerintah Desa yang ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Desa;
8. Foto Copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;
9. Foto Copy NPWP atas nama Pemerintah Desa
10.Fakta Integritas / SPTJB yang dibubuhi materai di cap dan
ditandatangani;
11.Laporan Realisasi ADD Tahap IV Tahun Anggaran 2020;

Demikian permohonan ini, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan

banyak terimakasih.

Kepala Desa Tanjungkamuning

NURONI SAEPULOH, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN TAROGONG KALER
DESA TANJUNGKAMUNING
Alamat : Perum Tanjung indah No.1 Desa Tanjungkamuning Kecamatan
Tarogong Kaler kabupaten Garut kode Pos 44151

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN ALOKASI DANA DESA (ADD) TAHAP I 25%
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURONI SAEPULOH, S.E
Jabatan : Kepala Desa Tanjungkamuning
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Tanjungkamuning Kecamatan Tarogong
Kaler Kabupaten Garut
Alamat : Kp. Sindangsari RT.02/04 Desa Tanjungkamuing
Nomor KTP : 3205041710680001
Telepon/HP : 085220400355
Email :-

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :

1. Bertanggung jawab penuh baik fisik maupun keuangan atas penggunaan bantuan keuangan
yang diterima.
2. Wajib menggunakan bantuan keuangan sesuai dengan rincian Rencana Penggunaan yang
telah disetujui
3. Wajib melaporkan pertanggunjawaban pelaksanaan kegiatan.
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Tanjungkamuning, 10 Februari 2021

Kepala Desa Tanjungkamuning

NURONI SAEPULOH, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN TAROGONG KALER
Jalan Alun-alun Tarogong Kaler No. 1 Telp. (0262) 231407 Garut 44151

Tarogong Kaler, 10 Februari 2021

Nomor : 147 / -Kec/2021 Kepada,
Lampiran :1 (Satu) berkas Yth, Bapak Bupati Garut
Perihal :PermohonanPencairan c/q Kepala DPMD Garut
Alokasi Dana Desa ( ADD )
Tahap I ( 25% ) Di
Garut

SURAT PENGANTAR
Nomor : 147 / -Kec / 2021

No Uraian Banyaknya Keterangan

Permohonan Pencairan Alokasi Dikirim dengan hormat

Dana Desa ( ADD ) Tahap I (25%) untuk menjadikan maklum.
1. Tahun Anggaran 2021 Desa 1 (satu) Berkas Demikian atas perhatian
Tanjungkamuning Kecamatan dan terkabulnya kami
Tarogong Kaler. ucapkan terima kasih.

CAMAT TAROGONG KALER

Dra. Hj. ETI NURUL HAYATI, MSi.

NIP. 19651125 199803 2 001
 FOTO COPY KTP KEPALA DESA

FOTO COPY KTP BENDAHARA DESA

FOTO COPY KTP BENDAHARA DESA

NPWP DESA
 PERMOHONAN
PENCAIRAN
ALOKASI DANA DESA
(ADD)
TAHAP I 25%
TAHUN ANGGARAN 2021

DESA TANJUNGKAMUNING
KECAMATAN TAROGONG KALER
KABUPATEN GARUT