PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN TAROGONG KALER

DESA TANJUNGKAMUNING
Alamat : Perum Tanjung indah No.1 Desa Tanjungkamuning Kecamatan Tarogong Kaler
kabupaten Garut kode Pos 44151

Tanjungkamuning, 21 Februari 2019

Nomor : 175/ /Ds/2019 Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Garut
Hal : Permohonan Pencairan Dana Desa Tahap I Melalui Kepala DPMD
(20%) Tahun anggaran 2019 Kabupaten Garut
Di –
Garut

Berdasarkan Peraturan Bupati Garut nomor 3 tahun 2019 tentang tata cara pembagian
dan penetapan rincian besaran Dana Desa pada setiap desa di Kabupaten Garut tahun anggaran
2019, dengan ini Pemerintah Desa Tanjungkamuning Kecamatan Tarogong Kaler Kabupaten
Garut mengajukan permohonan pencairan Dana Desa Tahun anggaran 2019 tahap I (20%)
sebesar Rp. 203.960.000,- (Dua Ratus Tiga Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah).

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas persyaratan pencairan sebagai

berikut:

1. Surat Pengantar Dari Camat ;

2. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa atau Pejabat Kepala Desa Kepala
Bupati Garut Melalui Kepala DPMD ;
3. Salinan APBDes Tahun Anggaran 2019;
4. Keputusan Kepala Desa Tentang Penunjukan Bendahara Desa ;
5. Foto Copy Rekening Giro Bank atas nama pemerintahan Desa yang diterapkan
dengan keputusan Kepala Desa ;
6. Foto Copy Kartutanda penduduk Kepala Desa dan Bendaharawan Desa;
7. Surat Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Dana Desa atau Pejabat Kepala Desa;
8. Laporan Realisasi Pengunaan dana tahap III Tahun Sebelumnya.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan bapak
diucapkan terima kasih.

Kepala Desa Tanjungkamuning

NURONI SAEPULOH,S.E
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN TAROGONG KALER
DESA TANJUNGKAMUNING
Alamat : Perum Tanjung indah No.1 Desa Tanjungkamuning Kecamatan Tarogong Kaler
kabupaten Garut kode Pos 44151

Tanjungkamuning, 24 April 2019

Nomor : 175/ /Ds/2019 Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Garut
Hal : Permohonan Pencairan Dana Desa Tahap Melalui Kepala DPMD
II (40%) Tahun anggaran 2019 Kabupaten Garut
Di –
Garut

Berdasarkan Peraturan Bupati Garut nomor 3 tahun 2019 tentang tata cara pembagian
dan penetapan rincian besaran Dana Desa pada setiap desa di Kabupaten Garut tahun anggaran
2019, dengan ini Pemerintah Desa Tanjungkamuning Kecamatan Tarogong Kaler Kabupaten
Garut mengajukan permohonan pencairan Dana Desa Tahun anggaran 2019 tahap II (40%)
sebesar Rp. 407.920.000,- (Empat Ratus Tujuh Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah).

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas persyaratan pencairan sebagai

berikut:

1. Surat Pengantar Dari Camat ;

2. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa atau Pejabat Kepala Desa Kepala Bupati
Garut Melalui Kepala DPMD ;
3. Salinan DPA
4. Keputusan Kepala Desa Tentang Penunjukan Bendahara Desa ;
5. Foto Copy Rekening Giro Bank atas nama pemerintahan Desa yang diterapkan dengan
keputusan Kepala Desa ;
6. Foto Copy Kartutanda penduduk Kepala Desa dan Bendaharawan Desa;
7. Surat Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Dana Desa atau Pejabat Kepala Desa;
8. Laporan Realisasi Pengunaan Dana Desa tahap I 20 %.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan bapak
diucapkan terima kasih.

Kepala Desa Tanjungkamuning

NURONI SAEPULOH,S.E
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN TAROGONG KALER
DESA TANJUNGKAMUNING
Alamat : Perum Tanjung indah No.1 Desa Tanjungkamuning Kecamatan Tarogong Kaler
kabupaten Garut kode Pos 44151

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN DANA DESA (DD) TAHAP III 40%
TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURONI SAEPULOH, S.E
Jabatan : Kepala Desa Tanjungkamuning
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Tanjungkamuning
Kecamatan Tarogong Kaler Kabupaten Garut
Alamat : Kp. Sindangsari RT.02/04
Desa Tanjungkamuing Kec. Tarogong Kaler-Garut
Nomor KTP : 3205041710680001
Telepon/HP : 085220400355
Email :-

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :

1. Bertanggung jawab penuh baik fisik maupun keuangan atas penggunaan bantuan keuangan
yang diterima.
2. Wajib menggunakan bantuan keuangan sesuai dengan rincian Rencana Penggunaan yang
telah disetujui
3. Wajib melaporkan pertanggunjawaban pelaksanaan kegiatan.
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Tanjungkamuning, 30 Agustus 2019

Kepala Desa Tanjungkamuning

NURONI SAEPULOH, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN TAROGONG KALER
Jalan alun-alun Tarogong Kaler No. 1 Telp. ( 0262 ) 231407 Garut 4415

Tarogong Kaler , 30 Agustus 2019

Kepada :
Yth Bapak Bupati Garut
c.q Kepala DPM-DESA Kab.Garut
di –

G a r u t.

SURAT PENGANTAR

Nomor :147/ - Kec/2019

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Permohonan Pencairan Dana Dikirim Dengan Hormat

Desa Tahap III (40%) Tahun 1 ( Satu ) Berkas untuk menjadikan
Anggaran 2019. Maklum .
Demikian atas
Perhatian dan
terkabulnya kami
ucapkan terima kasih .

CAMAT TAROGONG KALER

Drs. SAEFUROHMAN ,M,Si

Pembina TK.I.IV/b
NIP. 19641031 199312 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN TAROGONG KALER
DESA TANJUNGKAMUNING
Alamat : Perum Tanjung indah No.1 Desa Tanjungkamuning Kecamatan Tarogong Kaler
kabupaten Garut kode Pos 44151

Tanjungkamuning, 30 Agustus 2019

Nomor : 175/ /Ds/2019 Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Garut
Hal : Permohonan Pencairan Dana Desa Tahap Melalui Kepala DPMD
III (40%) Tahun anggaran 2019 Kabupaten Garut
Di –
Garut

Berdasarkan Peraturan Bupati Garut nomor 3 tahun 2019 tentang tata cara pembagian
dan penetapan rincian besaran Dana Desa pada setiap desa di Kabupaten Garut tahun anggaran
2019, dengan ini Pemerintah Desa Tanjungkamuning Kecamatan Tarogong Kaler Kabupaten
Garut mengajukan permohonan pencairan Dana Desa Tahun anggaran 2019 tahap III (40%)
sebesar Rp. 407.920.000,- (Empat Ratus Tujuh Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah).

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas persyaratan pencairan sebagai

berikut:

1. Surat Pengantar Dari Camat ;

2. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa atau Pejabat Kepala Desa Kepala Bupati
Garut Melalui Kepala DPMD ;
3. Salinan DPA
4. Keputusan Kepala Desa Tentang Penunjukan Bendahara Desa ;
5. Foto Copy Rekening Giro Bank atas nama pemerintahan Desa yang diterapkan dengan
keputusan Kepala Desa ;
6. Foto Copy Kartutanda penduduk Kepala Desa dan Bendaharawan Desa;
7. Surat Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Dana Desa atau Pejabat Kepala Desa;
8. Laporan Realisasi Pengunaan Dana Desa tahap I 20 % dan tahap II 40 %.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan bapak
diucapkan terima kasih.

Kepala Desa Tanjungkamuning

NURONI SAEPULOH,S.E