PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN PANGATIKAN
DESA CITANGTU
Jalan Ciamana No…… Pangatikan Garut  44183

SURAT KETERANGAN DOMISILI / TEMPAT TINGGAL

Nomor: : 474.4/ 23 -Ds/II/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Iya Syahriya
Jabatan : Kepala Desa Citangtu Kec. Pangatikan Kab. Garut
Menerangka dengan sesungguhnya bahwa Pendidikan di bawah ini
Nama Lembaga : MD. MIFTAHUL BAROKAH
Tahun berdiri : Januari 2001
No NSM : 311232052742
Alamat : Kp Citangtu Rt 01 Rw 05 Ds.Citangtu Kec.Pangatikan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Madrasah tersebut diatas benar-benar berada di
wilayah kami sesuai dengan catatan yang ada di RT dan RW kami . Demikianlah surat
keterangan ini kami berikan untuk :
“Melengkapi Persyaratan Pembuatan Yayasan “
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Citangtu, 22 Februari 2019

Kepala Desa Citangtu

IYA SAHRIYA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN PANGATIKAN
DESA CITANGTU
Jalan Ciamana No…… Pangatikan Garut  44183

SURAT KETERANGAN DOMISILI / TEMPAT TINGGAL

Nomor: : 474.4/ 53 -Ds/V/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Iya Syahriya
Jabatan : Kepala Desa Citangtu Kec. Pangatikan Kab. Garut
Menerangka dengan sesungguhnya bahwa Pendidikan di bawah ini
Nama Lembaga : MDTA ASH-SHIDIQIYAH
Tahun berdiri : 1993
No NSM : 311.2.32.05.0858
Alamat : Kp. Babakan Citangtu Rt 01 Rw 01 Ds.Citangtu
Kec.Pangatikan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Madrasah tersebut diatas benar-benar berada di
wilayah kami sesuai dengan catatan yang ada di RT dan RW kami . Demikianlah surat
keterangan ini kami berikan untuk :
“Melengkapi Persyaratan Permohonan Bantuan “
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Citangtu, 31 Mei 2019

Kepala Desa Citangtu

IYA SAHRIYA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN PANGATIKAN
DESA CITANGTU
Jalan Ciamana No…… Pangatikan Garut  44183

SURAT KETERANGAN DOMISILI / TEMPAT TINGGAL

Nomor: : 474.4/ 71 -Ds/VII/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Iya Syahriya
Jabatan : Kepala Desa Citangtu Kec. Pangatikan Kab. Garut
Menerangka dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan di bawah ini :
Nama Perusahaan : CV PUTRI BAROKAH
Tahun berdiri : 11 Mei 2016
No Npwp : 92.097 003.5-44.000
Alamat : Kp. Citangtu Rt 05 Rw 05 Ds.Citangtu Kec.Pangatikan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Perusahaan tersebut diatas benar-benar
berada di wilayah kami sesuai dengan catatan yang ada di RT dan RW kami .
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Citangtu, 11 Juli 2019

Kepala Desa Citangtu

IYA SAHRIYA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN PANGATIKAN
DESA CITANGTU
Jalan Ciamana No…… Pangatikan Garut  44183

SURAT KETERANGAN DOMISILI PONDOK PESANTREN

Nomor: : 474.4/ 109 -Ds/X/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Iya Syahriya
Jabatan : Kepala Desa Citangtu Kec. Pangatikan Kab. Garut
Menerangka dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan di bawah ini :
Nama Yayasan : RIYADUL KHOIRIYAH
Nama Ketua Yayasan : MUHAMMAD RUSLI
Klasifikasi Lapangan : Lembaga Pendidikan Formal dan Non Formal
( Ponpes Riyadul Khoriyah )
Alamat yayasan : Kp. Babakan Citangtu RT 02 RW 01
Desa Citangtu Kec. Pangatikan Kab. Garut
Akta Pendirian : AHU-0011660.AHA.01.04. Tahun 2019
Tanggal Pendirian : 19 Agustus 2019

Keterangan ini diberikan, dengan sepengetahuan dan pertimbangan kami bahwa

Yayasan tersebut di atas benar-benar berdomisili di wilayah kami dengan alamat tersebut di
atas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Citangtu, 15 Otober 2019

Kepala Desa Citangtu

IYA SAHRIYA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN PANGATIKAN
DESA CITANGTU
Jalan Ciamana No…… Pangatikan Garut  44183

SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

Nomor: : 474.4/ 110 -Ds/X/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Iya Syahriya
Jabatan : Kepala Desa Citangtu Kec. Pangatikan Kab. Garut
Menerangka dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan di bawah ini :
Nama Yayasan : RIYADUL KHOIRIYAH AL-MUKHYIDDIN
Nama Ketua Yayasan : TATANG MUSADAD
Alamat yayasan : Kp. Babakan Citangtu RT 02 RW 01
Desa Citangtu Kec. Pangatikan Kab. Garut
Akta Pendirian : AHU-0011660.AHA.01.04. Tahun 2019
Tanggal Pendirian : 19 Agustus 2019

Keterangan ini diberikan, dengan sepengetahuan dan pertimbangan kami bahwa

Yayasan tersebut di atas benar-benar berdomisili di wilayah kami dengan alamat tersebut di
atas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Citangtu, 15 Otober 2019

Kepala Desa Citangtu

IYA SAHRIYA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN PANGATIKAN
DESA CITANGTU
Jalan Ciamana No…… Pangatikan Garut  44183

SURAT KETERANGAN DOMISILI POKJANAL

Nomor: : 474.4/132 -Ds/XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Iya Syahriya
Jabatan : Kepala Desa Citangtu Kec. Pangatikan Kab. Garut

Menerangka dengan sesungguhnya bahwa Nama di bawah ini :

Nama : POKJANAL DESA CITANGTU

Alamat : Kp. Citangtu Rt 02 Rw 08 Ds.Citangtu Kec.Pangatikan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Pokjanal tersebut diatas benar-benar berada

di wilayah kami sesuai dengan catatan yang ada di wilayah kami.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Citangtu, 01 November 2019

Kepala Desa Citangtu

IYA SYAHRIYA
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DESA CITANGTU
KECAMATAN PANGATIKAN KABUPATEN GARUT
Jalan Ciamana No…… Pangatikan Garut  44183