KECAMATAN PACITAN
KELURAHAN SIDOHARJO
Jl. Letjend Suprapto No. 01 Telp. (0357) 881598
PACITAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, An. Kepala Kelurahan Sidoharjo Kecamatan Pacitan
Kabupaten Pacitan, menerangkan :
1. Nama : BINA MASHURI
2. Jenis kelamin : laki-laki
3. Tempat Tgl. Lahir : Pacitan, 07-05-1982
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat : RT. 01 RW. 09 Lingkungan Jaten
Kelurahan Sidoharjo Kecamatan Pacitan Kabupaten Pacitan
SUMARNO
NIP. 19640502 199203 1 013