PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN SUTOJAYAN
KANTOR KEPALA DESA PANDANARUM
JL.UNTORO TENGAH NO.62 TELEPON (0342) 444544
Email :desapandanarum62@gmail.com
PANDANARUM
__________________________________________________________

SURAT KETERANGAN
NO.Reg :145/ /409.28.1/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pandanarum Kecamatan Sutojayan Kabupaten Blitar
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : UNTUNG SUDARSO

2. NIK : 3505121010740005
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 10-10-1974
4. A g a m a : Islam
5. Status : Kawin
6. Warganegara : Indonesia
7. Jenis Kelamin : Laki-laki

8. Pekerjaan : Karyawan Swasta

9. Alamat : Dsn Sentul RT 03 RW 03 Desa Pandanarum Kec. Sutojayan
Kab. Blitar

Adalah benar Penduduk Desa Pandanarum Kecamatan Sutojayan Kabupaten Blitar, dan benar tersebut diatas
membeli sepeda motor Honda Scopy dengan Nomor Registrasi AG 3530 PU dan yang bersangkutan pada saat
ini sedang bekerja di Luar Daerah/Kalimantan.
Surat keterangan ini diguanakan untuk : Persyaratan mengambil BPKB di Koperasi Simpan Pinjam
Citra Abadi Blitar.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapatnya dipergunakan sebagaimana perlunya.

Pandanarum, 15 Mei 2018

Kepala Desa Pandanarum

MAS’UDIN