SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor : 470/088/08.07/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Pandansari Kecamatan Sukoharjo Kab.
Pringsewu menerangakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NURJANAH

Tempat, Tanggal Lahir : Kalirejo, 26-09-1990

Umur : 29 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Pandansari RT 009/RW 004 Kec.Sukoharjo Kabupaten

Pringsewu

Bahwa orang tersebut diatas benar adalah warga Pekon Pandansari dan kemudian bahwa
orang tersebut kehilangan KTP Elektronik Pada Hari Selasa Tanggal 20 Maret 2018 Atas Nama
NURJANAH NIK 1802016609900002 dalam perjalanan pulang dari Kalirejo Menuju Sukoharjo.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
semestinya.

Pandansari, 1 April2019
Kepala Pekon Pandansari

EKO PARYOTO
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON PANDANSARI

SURAT KETERANGAN SAKIT

No : 474/ 04/08.07/2015
Nama : KASIMAN

Tempattgllahir
KepalaPekonPandansariKecamatanSukoharjoKabupatenPringsewumenerangkandenganse
benarnyabahwa :

: KulonProgo, 10-11-1958

Jeniskelamin : Pria

Pekerjaan : Petani

Alamat : PandansariRw/Rt 02/03Kec.SukoharjoKab.Pringsewu

Orang
tersebutdiatasadalahbenarwargapendudukpekonpandansarisekarangdalamkeadaansakit

Demikiansuratketeranganini di buatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimana
mestinya.

Pandansari, 22-01-2015
An.KepalaPekonPandansari
SekretarisPekon

M.KARIM,BA
NIP:195804212007011003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON PANDANSARI

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor ; 470/59/08.07/2015

Kepala Pekon Pandansari Kecamatan Sukoharjo Kab. Pringsewu menerangakan bahwa :

Nama : SUGONDO

Tempat tgl lahir : Prembun,02-07-1942

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Pandansari Rt/Rw 04 /02 Kec.Sukoharjo

Kabupaten Pringsewu

Bahwa orang tersebut diatas adalah warga pekon Pandansari dan telah kehilangan berupa
:

1.STNK ( .Surat Tanda Nomor Kendaraan ) atas nama Sdr Sugondo

2.Kartu Tanda Penduduk ( KTP-E ).

3.SIM ( Surat Ijin Mengendarai )

Jatuh dalam dalam perjalanan dari POM bensin Pringsewu menuju ke Samsat
Kab.Pringsewu pada

Hari Selasa tanggal 11 Nopember 2015 jam 08.00 WIB.

.Demikianlah surat keterangan kehilangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan

semestinya.
Panadansari, 11-11-2015
An.Kepala Pekon Pandansari
sekretaris Pekon/Desa

M.KARIM.BA
NIP:195804212007011003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON PANDANSARI

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor ; 470/14/08.2007/2016

Kepala Pekon Pandansari Kecamatan Sukoharjo Kab. Pringsewu menerangakan bahwa :

Nama : Pungut

Tempat tgl lahir : Lampung,08-05-1970

Pekerjaan : Buiruh Harian Lepas

Alamat : Pandansari Rt/Rw 04 /02 Kec.Sukoharjo

Kabupaten Pringsewu

Bahwa orang tersebut diatas adalah warga pekon Pandansari memiliki penghasilan sebulan
kurang lebih sebesar RP.1.500,000,- ( satu juta lima ratus ribu rupiah ).

Demikianlah surat keterangan penghasilan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan
semestinya.

Panadansari, 01-02-2016
An.Kepala Pekon Pandansari
Sekretaris Pekon/Desa

M.KARIM.BA
NIP:195804212007011003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON PANDANSARI
Alamat : Jln Raya Umbul mbuluk Pekon Pandansari Kec Sukoharjo
Kab Pringsewu

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor : 470 /167/18.10.07/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Pandansari Kecamatan Sukoharjo Kab.
Pringsewu menerangakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AMBAR PRAYOGI

Umur : 21 tahun

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Pandansari RT 005/RW 003 Kec.Sukoharjo

Kabupaten Pringsewu

Bahwa orang tersebut diatas benar adalah warga Pekon Pandansari dan kemudian bahwa orang
tersebut kehilangan KTP Elektronik Pada Hari Senin Tanggal 2 Juli 2018 Atas Nama Ambar
Prayogi NIK 1810081108960001 dalam perjalanan dari Pekon Pandansari Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu menuju ke Pringsewu.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
semestinya.

Pandansari, 6 Juli 2018

Kepala Pekon Pandansari

DASIKIN R, BA