KECAMATAN PATIANROWO
DESA PISANG
Jl. Ir. Soekarno No. 270 Tilp. (0358) 555339 Kode Pos 64391
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Pisang Kecamatan
Patianrowo Kabupaten Nganjuk, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUTIKNO
Tempat/Tgl Lahir : Nganjuk, 10-06-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Ir. Sukarno RT 02 RW 06 Ds. Pisang Kec.
Patianrowo Kab. Nganjuk
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat
digunakan seperlunya.
SUTIKNO S UNARI