PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN SUMBERJAYA
KANTOR KEPALA DESA PARAPATAN
Jl. Raya Parapatan No. 1 Desa. Parapatan – Sumberjaya - Majalengka 45455

SURAT KETERANGAN KUASA

Nomor : 474 / 131 / Des / III / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : TARYONO
Jabatan : Kepala Desa Parapatan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : SALSA NABILA

NIK : 3210176210100002
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat, Tanggal Lahir : MAJALENGKA, 22-10-2010
Agama : ISLAM
Alamat : BLOK CAPGAWE RT. 004 RW. 002
DESA PARAPATAN KECAMATAN SUMBERJAYA
KABUPATEN MAJALENGKA

Adalah benar penduduk Desa Parapatan, yang beralamat di Blok Capgawe RT. 004 RW. 002 Kec.
Sumberjaya Kab. Majalengka,
Berkaitan dengan pengambilan dana pencairan PIP dan Orang Tua yang bersangkutan sedang berkerja di
LUAR NEGERI. Maka akan di wakilkan kepada saudaranya ( PAMAN ) selaku ahli waris an :

Nama : SYARIPUDIN
NIK : 3210171507000021
Tempat, Tanggal Lahir : MAJALENGKA, 15-07-2000
Hubungan : PAMAN
Alamat : BLOK CAPGAWE RT. 004 RW. 002
DESA PARAPATAN KECAMATAN SUMBERJAYA
KABUPATEN MAJALENGKA

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Parapatan, 31 Maret 2023

Kepala Desa Parapatan

TARYONO
NIPD : 19761120202107172008101