PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN PAGERWOJO
DESA SEGAWE
Jalanraya Desa Segawe Nomor;: 45 telp. ... Kodepos 66262

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400.12.2.1/ /04.06.2004/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Segawe Kecamatan Pagerwojo
Kabupaten Tulungagung.
Menerangkan bahwa:

Identits e-KTP Lama

Nama pada e-KTP : SISWANDI
NIK Lama : 3504061712720001
Nomor KK : 3504061204056226
Tempat tanggal lahir : Tulungagung, 15 September 1978
Alamat : Dsn. Suwaru RT. 02 RW.03 Ds. Segawe
Kec. Pagerwojo Kab. Tulungagung.

Dan

Identits e-KTP Baru

Nama pada e-KTP : SISWADI
NIK Baru : 3504062109720002
Nomor KK : 3504061612060175
Tempat tanggal lahir : Tulungagung, 21 September 1972
Alamat : Dsn. Gambiran, RT/RW. 02/03, Ds. Gambiran,
Kec. Pagerwojo, Kab. Tulungagung.

Kedua NIK yang berbeda di atas adalah satu orang yang sama dan yang benar adalah
yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) dalam hal ini adalah Identitas e-KTP
baru. Orang yang bersangkutan telah mengurus surat pindah ke Desa Gambiran sesuai sesuai
dengan identitas e-KTP baru

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapatnya digunakan
sebagaimana mestinya.

` Segawe, 16 Maret 2023

Kepala Desa Segawe

SUKADI