Puskesos Sejahtera SKTM

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN TARUB
KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
Alamat : JL. Kedokansayang No. 164 Kec. Tarub Kab. Tegal Kode Pos : 52184
SURAT KETERANGAN
Nomor : 460 /Puskesos/ /X - 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kedokansayang Kecamatan Tarub Kabupaten Tegal,
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :WARSAN

Nomor Induk Kependudukan : 3671031810750003
Nomor Kartu Keluarga : 3328142205140006
Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 18 Oktober 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kedokansayang RT. 04 RW. 04 Kec. Tarub Kab.
Tegal
Berdasarkan hasil verifikasi oleh Operator SIK-NG, bahwa orang tersebut diatas benar warga Desa
Kedokansayang Kecamatan Tarub yang pada saat ini sedang menjalani berobat jalan karena menurut
dianogsa Dokter mempunyai penyakit jantung dan orang tersebut kondisi ekonominya tidak mampu,
termasuk kategori keluarga Miskin namun belum terdapat di Basis Data Terpadu (BDT), masih dalam
proses usulan DTKS per tanggal 16 Januari 2024 (foto copy KK dan KTP terlampir).
Surat keterangan ini digunakan untuk Pembebasan Biaya Perawatan / Jampersal / Kepesertaan
Program (PKH, BPNT, KIS KASUISTIK dan KIP). (Coret yang tidak perlu).
Demikian surat ketrangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai bahan
pertimbangan lebih lanjut sesuai peraturan yang berlaku.
Kedokansayang, 18 Januari 2024
Tenaga Kesejahteraan Sosial Kepala Desa Kedokansayang

Kecamatan Tarub
DEDEH SULASTRI, SH FATKHUDIN, S. Ag
Mengetahui
Camat Tarub
______________________
NIP......................................

KECAMATAN TARUB
SURAT KETERANGAN
Nomor : 460 /Puskesos/ /X - 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kedokansayang Kecamatan Tarub Kabupaten
Tegal, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : YULI SEGARA WATI

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 05 Juli 1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tegal
dianogsa Dokter mempunyai penyakit TBC dan orang tersebut kondisi ekonominya tidak mampu,

Kecamatan Tarub
Mengetahui
Camat Tarub
______________________
NIP......................................

KECAMATAN TARUB
SURAT KETERANGAN
Nomor : 003/KIS.KASUISTIK/2014/2024
Nama Lengkap :SUHIROH

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 01 Desember 1971
Agama : Islam
Tegal
dianogsa Dokter mempunyai penyakit Epilepsi dan orang tersebut kondisi ekonominya tidak mampu,

Kecamatan Tarub
Mengetahui
Camat Tarub
______________________
NIP......................................
BAPAK WARSAN
DESA KEDOKANSAYANG RT. 04 RW. 04
YULI SEGARA WATI
KECAMATAN TARUB
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nama Lengkap : DEVI NURYANTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tegal
Kedokansayang Kecamatan Tarub yang pada saat ini sedang Hamil dan menurut hasil USG HPL pada
Tanggal 28 Maret 2024 dan orang tersebut kondisi ekonominya tidak mampu, termasuk kategori keluarga
Miskin namun orang tersebut sudah masuk dalam Data DTKS hanya ID DTKS belum bisa
terdeteksi (muncul) masih dalam proses usulan DTKS per tanggal 17 Februari 2023 (foto copy KK dan
KTP terlampir).

Tenaga Kesejahteraan Sosial A/n. Kepala Desa Kedokansayang
Kecamatan Tarub Sekretaris Desa
DEDEH SULASTRI, SH M. IDRIS ALI AKBAR, SH. MH
Mengetahui
Camat Tarub
______________________
NIP :
USWATI
RUMAH USWATI
KECAMATAN TARUB
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Kedokansayang Kecamatan Tarub Kabupaten
Nama Lengkap : DEVI NURYANTI

Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tegal
Kedokansayang Kecamatan Tarub yang pada saat ini sedang Hamil dan menurut hasil USG HPL pada
Tanggal 28 Maret 2024 dan orang tersebut kondisi ekonominya tidak mampu, termasuk kategori keluarga
Miskin namun belum terdapat di Basis Data Terpadu (BDT), masih dalam proses usulan DTKS per
tanggal 18 Januari 2024 (foto copy KK dan KTP terlampir).

Mengetahui
Camat Tarub
______________________
NIP :

KECAMATAN TARUB
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Kepala Desa Kedokansayang Kecamatan Tarub
Kabupaten Tegal, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :SAPRAN
Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 01 Januari 1952
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Tegal
dianogsa Dokter mempunyai penyakit STROKE dan orang tersebut kondisi ekonominya tidak mampu,

Mengetahui
Camat Tarub
______________________
NIP :

Puskesos Sejahtera SKTM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesos Sejahtera SKTM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

Nama Lengkap :WARSAN

Kedokansayang, 18 Januari 2024

Tenaga Kesejahteraan Sosial Kepala Desa Kedokansayang

DEDEH SULASTRI, SH FATKHUDIN, S. Ag

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

Nama Lengkap : YULI SEGARA WATI

Kedokansayang, 18 Januari 2024

Tenaga Kesejahteraan Sosial Kepala Desa Kedokansayang

DEDEH SULASTRI, SH FATKHUDIN, S. Ag

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

Nama Lengkap :SUHIROH

Kedokansayang, 18 Januari 2024

Tenaga Kesejahteraan Sosial Kepala Desa Kedokansayang

DEDEH SULASTRI, SH FATKHUDIN, S. Ag

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Kedokansayang, 18 Januari 2024

DEDEH SULASTRI, SH M. IDRIS ALI AKBAR, SH. MH

Nama Lengkap : DEVI NURYANTI

Kedokansayang, 18 Januari 2024

DEDEH SULASTRI, SH M. IDRIS ALI AKBAR, SH. MH

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

Kedokansayang, 18 Januari 2024

DEDEH SULASTRI, SH M. IDRIS ALI AKBAR, SH. MH

Anda mungkin juga menyukai