PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN TARUB
KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
Alamat : Jl. Kedokansayang No. 164 - Tarub Kode Pos 52184

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 20 / DSKDS / XII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kedokansayang Kecamatan Tarub
Kabupaten Tegal, Menerangkan bahwa :

Nama          : S U R Y A D I
NIK : 3328140105410004
Tempat Tanggal Lahir  : Tegal, 01 Mei 1941
Agama                 : Islam              
Pekerjaan    : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat                                   : Desa Kedokansayang RT. 005 RW. 004 Kecamatan Tarub Kab.Tegal
Keperluan : Kelengkapan Persyaratan Usulan PBI APBD Kabupaten Tegal
Keterangan Lain – Lain : Bahwa orang tersebut diatas adalah benar - benar warga Kami
yang Tidak Mampu

Demikianah Surat keterangan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Kedokansayang, 21 Desember 2022

NO : Kepala Desa Kedokansayang
TKSK Kec.Tarub

DEDE SULASTRI, SH FATKHUDIN, S. Ag

CAMAT TARUB

_____________________________
_______
................................................ .NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN TARUB
KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
Alamat : Jl. Kedokansayang No. 164 - Tarub Kode Pos 52184

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 21 / DSKDS / XII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kedokansayang Kecamatan Tarub
Kabupaten Tegal, Menerangkan bahwa :

Nama          : S U K R A M
NIK : 3328140107520112
Tempat Tanggal Lahir  : Tegal, 05 Desember 1945
Agama                 : Islam              
Pekerjaan    : Buruh Harian Lepas
Alamat                                   : Desa Kedokansayang RT. 003 RW. 004 Kecamatan Tarub Kab.Tegal
Keperluan : Kelengkapan Persyaratan Usulan PBI APBD Kabupaten Tegal
Keterangan Lain – Lain : Bahwa orang tersebut diatas adalah benar - benar warga Kami
yang Tidak Mampu

Demikianah Surat keterangan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Kedokansayang, 21 Desember 2022

NO : Kepala Desa Kedokansayang
TKSK Kec.Tarub

DEDE SULASTRI, SH FATKHUDIN, S. Ag

CAMAT TARUB

_____________________________
_______
................................................ .NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN TARUB
KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
Alamat : Jl. Kedokansayang No. 164 - Tarub Kode Pos 52184

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 22 / DSKDS / XII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kedokansayang Kecamatan Tarub
Kabupaten Tegal, Menerangkan bahwa :

Nama          : I K H W A N
NIK : 3328140108560001
Tempat Tanggal Lahir  : Tegal, 01 Agustus 1956
Agama                 : Islam              
Pekerjaan    : Buruh Harian Lepas
Alamat                                   : Desa Kedokansayang RT. 001 RW. 002 Kecamatan Tarub Kab.Tegal
Keperluan : Kelengkapan Persyaratan Usulan PBI APBD Kabupaten Tegal
Keterangan Lain – Lain : Bahwa orang tersebut diatas adalah benar - benar warga Kami
yang Tidak Mampu

Demikianah Surat keterangan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Kedokansayang, 21 Desember 2022

NO : Kepala Desa Kedokansayang
TKSK Kec.Tarub

DEDE SULASTRI, SH FATKHUDIN, S. Ag

CAMAT TARUB

_____________________________
_______
................................................ .NIP