PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN TAROGONG KALER

DESA TANJUNGKAMUNING

Alamat :Perum Tanjung Indah No.1 - Tanjungkamuning –

Tarogong Kaler Kabupaten Garut kode pos 44151

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/ -DS/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Desa Tanjungkamuning

Kecamatan Tarogong Kaler Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :

Nama : IMAM SYAFEI

No KK : 3603121510610004
NIK : Jakarta, 15-10-1961
No KIS : Indonesia
Tempat tgl lahir : Kawin
Alamat : Perum Putri Dinar Lestari RT. 002/013
Desa Tanjungkamuning Kec tarogong Kaler Kabupaten
garut

Orang tersebut diatas adalah warga kami, yang kartu Indonesia sehat (KIS)
PBI APBN nya Non aktif dan benar-benar termasuk keluarga tidak mampu
yang masuk kriteria penerima bantuan iuran (PBI), serta layak mendapatkan
layanan Kesehatan, selanjutnya data tersebut akan kami usulkan untuk
masuk DTKS pada periode berikutnya, untuk itu mohon reaktivasi KIS PBI
APBN yang non aktif atas nama orang tersebut di atas.
Demikian Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagainana mestinya.

Tanjungkamuning, 12 Oktober 2022

Nomor : ............................... Kepala desa Tanjungkamuning
Tanggal : ...............................
Mengetahui :
CAMAT Tarogong Kaler

DENI HIDAYAT

..........................................