PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA CIKUBANG
Sekretariat : Jl. Raya Taraju No. 119 Cikubang – Taraju – Tasikmalaya Kode Pos 46474
Email:cikubangdesa@gmail,com
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 441.6/ /DS/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikubang Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya , dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAMAT
NIK : 3206131403670001
Tanggal. Lahir/Umur : Tasikmalaya, 24536
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Sindangasih RT 040 RW 011
Desa Cikubang Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya.
ID DTKS : Sedang Dalam Proses

Orang tersebut diatas benar-benar warga /Penduduk Desa Cikubang Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya sebagai data yang tercantum diatas dan yang bersangkutan merupakan
kelurga tidak mampu dengan keadaan ekonomi keluarga sangat tidak memadai .
Demikian Surat Pernyataan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar
dipergunakan semestinya bagi yang berwenang.

Cikubang, 11 Oktober 2023

Mengetahui : Kepala Desa Cikubang,
Camat Taraju

......................................... JAJANG
NIP :