Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR


DESA SUKALUYU
Jl. Raya Telukjambe No.1 Dusun Kalipandan RT.003/001
KARAWANG Kode Pos 41361 Telp. ( 0267 ) 6482634

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 475.2/ ... /Desa

Kepala Desa Sukaluyu, dengan ini menerangkan bahwa :

NIK
3215040605900001
: ...
Nama Pahrudin Nurdiansah
: ...
Tempat, Tanggal lahir Karawang,06 Mei 1990
: ...
Jenis kelamin
Laki-Laki
: ...
Status : ...
Pekerjaan Kawin
: ...
Alamat Asal Buruh Harian Lepas
: ...

Kp Cilame RT 016 RW 005 Desa Cibening


: ...
: ...
Pemilik kontrakan/Kost
Kecamatan Bungursari Kabupaten Purwakarta
: ...
41181
Bp.H.Tarsa
Bahwa yang bersangkutan adalah benar tinggal Desa Sukaluyu, sebagaimana yang
tersebut diatas.
Surat Keterangan Domisili Penduduk ini berlaku sejak tanggal pengajuan dan habis
pada tanggal : ...

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, Untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Di buat di : Sukaluyu
Pada tanggal : ...

Tanda tangan YBS, KEPALA DESA

3X4

... ...

iweng jovan kiki billy

Anda mungkin juga menyukai