Desa : Kajoran

Kecamatan : Karanggayam
Kabupaten : Kebumen

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

I. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kajoran Kecamatan Karanggayam Kabupaten
Kebumen, menerangkan bahwa :

a. Nama Ayah : RASIMAN

Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Dk Kaligowok RT 02 RW 04 Kajoran
b. Nama Ibu : SUMARTINI
Umur : 39 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Dk Kaligowok RT 02 RW 04 Kajoran
Sesuai dengan penelitian kami orang tersebut Ayah dan Ibu diatas hingga saat ini
dikeluarkannya surat keterangan ternyata yang bersangkutan :

a. Berkelakuan baik dan belum pernah urusan polisi.

b. Tidak terlibat langsung / tidak langsung Gerakan 30 S PKI atau Extrim Pancasila.

II. Surat keteangan ini dikeluarkan untuk Persyaratan Ayah/Ibu dari :

.
Nama : Norman Sudrajat
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dk Kaligowok RT 02 RW 04 Kajoran
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di gunakan
seperlunya.

Kajoran, 02 Mei 2023

Tanda tangan Kepala Desa Kajoran

Ayah Ibu

( RASIMAN ) (SUMARTINI) ( ARIYANTO )

MENGETAHUI

Nomor :............... Nomor :............. Nomor :...........

CAMAT KAPOLSEK KOMANDAN KORAMIL

…………………… …………………….. ………………………….

NIP.............................. NIP............................... NIP...............................