PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

KECAMATAN NAMANG
DESA CAMBAI
Alamat : Jln. Raya Koba Km. 16 Desa Cambai Kecamatan Namang Kode Pos : 33685
Email : pemdescambai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

No :400 / / 19.04.05.2002 / 2022

Pemerintah Desa Cambai dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Ayah : Nama : ABANG SURYA INDAH

Tempat/Tanggal Lahir : Sungailiat, 08 Maret 1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt 01 Desa Cambai Kec. Namang Kabupaten Bangka Tengah

2. Ibu : Nama : ASMALINA

Tempat/Tanggal Lahir : Petaling, 28 Oktober 1979
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt 01Desa Cambai Kec. Namang Bangka Tengah

Adapun orang diatas memang benar Orang Tua Kandung / Wali dari :

Nama : SELLA NOVITA SARI

TempatTanggalLahir : Pangkalpinang, 19 Maret 2000
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Rt. 01 Desa Cambai Kec. Namang Bangka Tengah

Keperluan : .......... Untuk Melengkapi Administrasi Pernikahan Dengan TNI AD ...........

Sesuai penelitian kami, orang tua ( Bapak / Ibu ) diatas hingga saat ini dikeluarkan surat keterangan
ternyata yang bersangkutan :
1. Berkelakuan Baik dan belum pernah tersangkut perkara polisi
2. Tidak terlibat langsung maupun tidak langsung dengan G 30 S/PKI atau gerakan ekstrim anti
pancasila sebagaimana mestinya.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nomor : Kepala Desa Cambai
Pada tanggal :
Mengetahui :
Camat Namang

ANTI MARYONO

......................................
Mengetahui,
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
KOMANDAN KORAMIL 413 PKL BARU KAPOLSEK NAMANG

...................................... ........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
KECAMATAN NAMANG
DESA CAMBAI
Alamat : Jln. Raya Koba Km. 16 Desa Cambai Kecamatan Namang Kode Pos : 33685
Email : pemdescambai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

No :400 / / 19.04.05.2002/2022

Pemerintah Desa Cambai dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1.Ayah : Nama : ABANG RASYIDI ( ALM ) Bin ABANG

ABDURRAHMAN
TempatTanggalLahir : Jakarta, 17 Mei 1930
Pekerjaan :-
Alamat :-

2.Ibu : Nama : MARLENA

TempatTanggalLahir : Batu Rusa, 31 Desember 1940
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt 01Desa Cambai Kec. Namang Kab. Bangka Tengah

Adapun orang diatas memang benar Orang Tua Kandung / Wali dari :

Nama : ABANG SURYA INDAH

TempatTanggalLahir : Sungailiat, 08 Maret 1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt 01 Desa Cambai Kec. Namang Kab. Bangka Tengah

Keperluan : .......... Untuk Melengkapi Administrasi Pernikahan Dengan TNI AD ...........

Sesuai penelitian kami, orang tua ( Bapak / Ibu ) diatas hingga saat ini dikeluarkan surat keterangan
ternyata yang bersangkutan :
1. Berkelakuan Baik dan belum pernah tersangkut perkara polisi
2. Tidak terlibat langsung maupun tidak langsung dengan G 30 S/PKI atau gerakan ekstrim anti
pancasila sebagaimana mestinya.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nomor : Kepala Desa Cambai
Pada tanggal :
Mengetahui :
Camat Namang
ANTI MARYONO

....................................
Mengetahui,
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
KOMANDAN KORAMIL 413 PKL BARU KAPOLSEK NAMANG

................................... ............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
KECAMATAN NAMANG
DESA CAMBAI
Alamat : Jln. Raya Koba Km. 16 Desa Cambai Kecamatan Namang Kode Pos : 33685
Email : pemdescambai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

No :400 / /19.04.05.2002/ 2022
Pemerintah Desa Cambai dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1.Ayah : Nama : JAKPAR (ALM) Bin ISMAIL

TempatTanggalLahir : Petaling, 01 Juli 1951
Pekerjaan :-
Alamat :-

2.Ibu : Nama : MAUNAH (ALM) Binti UMAR

TempatTanggalLahir : Air Mesu, 01 Juli 1956
Pekerjaan :-
Alamat :-

Adapun orang diatas memang benar Orang Tua Kandung / Wali dari :

Nama :ASMALINA
TempatTanggalLahir : Petaling, 23 Oktober 1979
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt 01Desa Cambai Kecamatan Namang
Kabupaten Bangka Tengah

Keperluan : .......... Untuk Melengkapi Administrasi Pernikahan Dengan TNI AD ...........

Sesuai penelitian kami, orang tua ( Bapak / Ibu ) diatas hingga saat ini dikeluarkan surat keterangan
ternyata yang bersangkutan :
1. Berkelakuan Baik dan belum pernah tersangkut perkara polisi
2. Tidak terlibat langsung maupun tidak langsung dengan G 30 S/PKI atau gerakan ekstrim anti
pancasila sebagaimana mestinya.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nomor : Kepala Desa Cambai
Pada tanggal :
Mengetahui :
Camat Namang

ANTI MARYONO

...............................
Mengetahui,
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
KOMANDAN KORAMIL 413 PKL BARU KAPOLSEK NAMANG

............................................ ........................................