PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN PRINGGABAYA
DESA BAGIK PAPAN
Jln. Jurusan Mataram - Lb.Lombok Km.60 Desa Bagik Papan Telp. Kode Pos: 83654
Website: https://desabagekpapan.web.id Email: kantordesabagekpapan@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 420/124134643/BGP/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [pamong]
Jabatan : Sekdes Bagik Papan

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : WIDI PRATIWI
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 17 September 1983
NIK : 3212155709830001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : BAGIK PAPAN RT 001 / RW - Wilayah
Bagikpapan Lauq Desa Bagik Papan
Kecamatan Pringgabaya Kabupaten
Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara
Barat.

Yang tersebut namanya diatas adalah Orang Tua/Wali Murid dari :

Nama Lengkap : [namaanak]
Tempat, Tanggal Lahir : [tempatlahiranak], [tanggallahiranak]
NIK : [nikanak]
Jenis Kelamin : [sexanak]
Agama : [agamaanak]
Pekerjaan : [pekerjaananak]
Sekolah/Perguruan Tinggi : -
Kelas/Semester : -
Jurusan/Fakultas/Prodi : -
Alamat : BAGIK PAPAN RT 001 / RW - Wilayah
Bagikpapan Lauq Desa Bagik Papan
Kecamatan Pringgabaya Kabupaten
Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara
Barat.

Menurut pengamatan dan penilaian kami hingga saat dikeluarkannya

surat keterangan ini bahwa yang tersebut namanya diatas memang benar
tidak mampu.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “-”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bagik Papan, 12 Desember 2022

a.n Kepala Desa Bagik Papan
Sekdes,

MOH. JAELANI
NIP: