F1.

05

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PERKAWINAN/PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : HUSNAEDI
NIK : 5203080108960006
Sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : LINDA WAHYUNI

NIK : 5203085701010004
Sebagai isteri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa kami telah melakukan perceraian*), yang dilaksanakan pada tanggal
07-07-2021*), dengan saksi-saksi:

I. Nama : AHMAD APANDI (Kadus Bampak)

NIK : 5203083112920211

II. Nama : JOHAN (Kadus Gubuk Motong Lauq)

NIK : 5203083112780525

Dengan Nama anak-anak sebagai berikut:

No Nama No. Akta Kelahiran SHDK
1. M. ALIF PRATAMA 5203-LT-29072020-0262 Anak

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bagik Papan, 27 Desember 2022

Yang Menyatakan,
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Materai
10.000

LINDA WAHYUNI HUSNAEDI

Saksi I, Saksi II,

AHMAD APANDI JOHAN

Kadus Bampak Kadus Gubuk Motong Lauq
NIK : 5203083112920211 NIK : 5203083112780525