SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip : ENDANG RUSWANDI, S.Pd / 197003092022211003
2. Tempat/ Tanggal Lahir : SUKABUMI / 09-03-1970
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama :
5. Status Kepegawaian : PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
6. Jabatan Struk/Fungs : GURU GOLONGAN III
7. Pangkat/Golongan : (9) Penata Muda
8. Instansi/satker : SDN CIBITUNG
9. Masa Kerja Gol : 0 Tahun -0 Bulan
10. Digaji menurut : Tabel Gapok 01-01-2020 Rp. 2966500
11. Alamat :

Menerangkan dengan sesuangguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebesar
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 ENDANG RUSWANDI, S.Pd 1970-03-09 - - DIRI SENDIRI D
2 RENI ANGGRAENI 1978-10-10 1999-11-08 IRT ISTRI D
3 RIZAS SYAHDIAR 2001-04-10 - MAHASISWA ANAK T
4 RAILA SAHAYA 2007-12-26 - PELAJAR ANAK D

d. Jumah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dlm dft gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui SUKABUMI , 12 January 2023

Yang menerangkan

ENDANG RUSWANDI, S.Pd

Nip. Nip. 197003092022211003

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang, T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat
2. Kode JIwa 1101 Pada bln gaji 01-01-2023