PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Tempat Bekerja : - KOORDINATOR KEC. REJOTANGAN

- SDN SUMBERAGUNG 3

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip : MUJOKO Nip. 19651129-198606-1-001
2. Tempat/ Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG / 29-11-1965
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP (PNS)
6. Jabatan Struk/Fungs : GURU GOLONGAN III
7. Pangkat/Golongan : (III/c) Penata
8. Instansi/satker : SDN SUMBERAGUNG 3
9. Masa Kerja Gol : 24 Tahun -0 Bulan
10. Digaji menurut : Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 4,065,500
11. Alamat : RT.01 RW.03 DESA REJOTANGAN KEC REJOTANGAN KAB TULUNGAGUNG

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ........
dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 MUJOKO 29-11-1965 - - DIRI SENDIRI D
2 ENY HANDRIATI 24-02-1971 - - ISTRI D
3 R.. RINTAHANI JOHAN PRADANA 24-01-1992 - - MAHASISWA ANAK T
4 R.. RELISKA DEVI VINDIASARI 21-11-1994 - - MAHASISWA ANAK T

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui TULUNGAGUNG, 30 DESEMBER 2022

KEPALA SDN SUMBERAGUNG 3 Yang menerangkan

MUJIANTO MUJOKO
Nip. 19630822-198504-1-006 Nip. 19651129-198606-1-001

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat
2. Kode JIwa 1100 Pada bln gaji 01-01-2023