SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

'l.Nama/Nip : SUPARNI, S.Pd. / 196506151992012002
2. Tempau Tanggal Lahir i KARANGANYAR / 'lt0e1965
3. JenisKelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PEGAWAITETAP (PNS)
6. Jabatan StuUFungs : GURU GOLONGAN lV
7. Pangkaycolongan : Pembina TK I / lvb
8. lnstansi/satker : SO NEGERI 02 DELINGAN OINAS P DAN K KAB. KARANGANYAR
9. Masa Kerja Gol : 27 Tahun 4 Bulan
'10. Ogajimenurut : Tabel Gapok 0l -01-2019 Rp.,{.7.18.500
1.t. Atamst : BURAN RT 04/It ,TAS|Ki,ADU, KARANGANYAR

Menerangkan dengan sesuan gguhnya

a. Disamping jabatan utama te6ebut, bekerja pula sebagai
dengan mendapatkan penghasilan sebesar
b. Mempunyai pensiun,/ pensiun janda sebesar
c. Oengan susuna. keluarga sebagai bedkut :

Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir
1 SUPARNI 1965-0G15 PNS DIRI SENDIRI D
SUNARSO 1962-08-06 'r
991,09 29 SUAMI D
3 ANGGIT O,P 1993-01-r 2 20'tE-08-30 PNS ANAK T
4 OSNIA D,M.P 2000-12-19 ANAK T
d. Jumah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan te,masuk yang tidak masuk dtm dfr gaii)

Keterangan ini saya bual dengan se$ungguhnya dan apabila temyata keterangan ini tidak benar (palsu), saya be.sedia dituntut pengadilan
berdasarkan Undang'undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Karanganyar, 29 Desember 2023

nas Pendidikan dan

Yang menerangkan
ayaan Karanganyar

i- DIS DI t D
AII, S-H,M.M SUPARNI, S.Pd.
NlP. 19650615199201 2 002
12 2 003
,\,GA

Catatan l
'1.Keterangan D=Ditunjang, T=Tdk Ditunjang, C=Dcatat
2. Kode Jlwa ,|100 Pada bln gaji 01t 2-2022
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda langan di balyah ini

1. Nama / Nip : SRI SUGIYANTI, S.Pd. SD/ t9erc613 1991022002
2- Tempau Tanggal Lahir : KARANGANYAR / 13{6.196,1
3. JenisKelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP (PNS)
6. Jabatan StruUFungs : GURU GOLONGAN lV
7. Pangkat/Golongan : Pembina TK L/ l\/b
8. lnstansi/satker : SD NEGERI 02 DELINGAN DINAS P DAN K KAB. KARANGANYAR
9. Masa Kerja Gol : 28 Tahun -0 Bulan
'10. Oigaji menurut : TabelGapok 0r{}r-2019 Rp.,l-7,18.500
.t1.
Alamat : PERUM KORPRI RT 02y13 No.2it, POPONGAN, KARANGANYAR

Menerangkan den gan sesuangguhnya

a. Oisamping jabatan utama tersebut, bekeria pula sebagai
dengan mendapatkan penghasilan sebesar
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Pekerjaan Keteran0an
Lahir Perkawinan
1 SRI SUGIYANTI 19&+-06-1 3 PNS DIRI SENDIRI D
2 NGADIMAN (Alma.hum) 1 1-03-27 't
986,03 29 SUAMI T
3 SANDYA KURNIASRI 1987-03 14 2009-07-18 PNS ANAK T
4 GURITNO TEJOSUMUNAR 1996-0G01 2020-10-10 PNS ANAK T

d. Jumah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dlm dft gaii)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila temyata keterangan ini 6dak benar (palsu), saya bersedia ditunfut pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia meflgembalikan aemua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Karanganyar, 29 D6erber 2023

Yang menerangkan

Y
2

0r !)
I,S '/i SRI SUGIYANTI, S.Pd,SD
51 002 NtP. 1SOt06't 3 199102 2 002

Catatan :

1. Keterangan D=Ditunjang, T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat

2. Kode Jlwa 1100 Pada bln gaii 01-12-2022
 SURAT KETERANGAN
@ UNTUK MENDAPAT I(AN
PEMBAYARAN TUN JANGAN
KELUARGA
Saya yang bertanda tangan
di bawah ini
1. Nama / Nip
sRt wARStNt, s.pd. / 19690716
2. TempaU Tanggal Lahir 2oo7o1 2 o2o
SRAGEN, 16-07_1969
3. Jenis Kelamin
Perempuan
4. Agama
ISLAM
5. Status Kepegawaian
PEGAWAI TETAP (PNS)
6. Jabatan StruUFungs
GURU GOLONGAN III
7. PangkaUGolongan
Penata / (ilt/C)
8. lnstansilsatker
SDN.DELINGAN 2 KEC.KARANGANYAR
9. Masa Kerja Gol DINAS P&K.KABUPATEN KARANGANYAR
14Tahun-0Bulan
10. Digaji menurut
Tabel Gapok 01-Oj-2019 Rp.3481600
1 1. Atamat
ffiil.[T'[,T.33fi y "' t"o'nga n, Karansanvar

Menerangkan dengan sesuangguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut,
bekerja pula sebagai
dengan mendapatkan penghasilan
sebesar
b. Mempunyai pensiun/ pensiunjanda
sebesar
c. Dengan susunan keluarga sebagai
berikut:

No. Nama Tanggal

Lahir Pekerjaan Keterangan
Perkawinan
1 SRI ,|

2 PNS DIRI D
3 ENDAH
1 963-1 1993 - -22
T
1994-08 -14
4 AGUNG
2020 -1 -09
T
B
5 T

d. Jumah anak seluruhnya 2 (yang menjadi

tanggungan termasuk yang tidak masuk dlm dft gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya

dan apabila temyata keterangan ini tidak.benar (palsu),
berdasarkan undang-undang yang berlaku oan saya bersedia dituntut pengadilan
oerseoia mengembalikan ."r-r, p.ngn.rilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Karanganyar, 29 Desember 2023

Yang menerangkan
N02

SD
DEtr

&
$* SRI WARSINI, S.Pd.
Nt P. 1 969071 620070,t2020
2002

Catatan :

1. Keterangan D=Ditunjang, T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat

2. Kode Jlwa 1 '100 Pada bln gaji 01-12-2022
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yano bertanda tangao di bawah ini

1. Nama/Nip : SUHARMI, Ama.Pd.S.Pd. / t9720506 200701 2013
2. Tempau Tanggal Lahir : KARANGAIIYAR / 06-Ot1972
3. JenisKelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PEGAWA, TEfAP (PNS)
6. Jabatan StuUFungs : GURU GOLONGAN lll
7. Pangkaucolongan : PENATA MUOA / 0lua)
8. lnstarci/satker : SD NEGERI02 OELINGAN DINAS P DAN K KAB. KARANGANYAR
9. Masa Kerja Gol : 17 Tahun{Bulan
'10. D,gaji menurut : TabelGapok 01{1-2019 Rp.3.305.700
,1.Aamat : Ka.angmoF, RTO{ RW 0l,Karangmoio,Tasikmadu
Kabupaten Karanganyar.

Menerangkan dengan sesuangguhnya

a. Oisamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
dengan mendapatkan penghasilan sebesar
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 SUHARMI 1972,05-06 PNS DIRI SENDIRI D
2 SUBEHI 1970-0'r-02 20-11-2006 PNS SUAMI T
3 ANGGIT HARYO SAKTI 1996-09-30 SWASTA ANAK T
4 SATRIYA DURPAN SAPTAJI 200&01-07 SEKOLAH ANAK T
5 SATRIA CATUR JULIANTO 200+07{4 SEKOLAH ANAK T
d. Jumah anak seluruhnya 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dlm dft gaii)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila temyata keterangan ini tidak berar (palsu), saya bersedia dituntut pengadilan
berdasarkan Undang.undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Karanganyar, 29 Oesember 2023

Yang menerangkan

N
I
it
NI, S.P d- ?// SUHARMI, Ama.Pd.S.Pd.
002 NtP. 19720506 200701 2 013

Catatan :

1. Keterangan D=Ditunjang, T=Tdk Dituniang, C=Dicatat

2. Kode Jlwa 1100 Pada bln gaja 0'l -12-2022
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bortanda tangan di baxah ini
'1. Nama / Nip : DYAN TRI KURNTASARI S. Pd. / 198903'192022212014
2. TempsuTsnggal Lahir : Karanganyar/ 19-011989
3. Jonig Kolamh I P€lBmpuan
,1. Agama : blem
5. StatE Kep€gawaian : PECTAWAI PEMERIiIIAH DENGAN PER.IANJIAN KER^rA
6. Jabatan Struk/Fungs : Ahli Pg(ama - Guru K6ha
7. Pangkaucolongan : Ahli Pedama / lX
8. ln8tansi/sstker : Dinas P6ndidikan dan K€budayaan lGb. lcranganyar,/ SDN 02 Oelingan
9. MaEa Kerja Gol : 1 Tahun - 7 Bulan
'10. Digajimenunn : Tabolcspok 014G2022 Rp. 2.966.500

11. Alamat : caum Rt (N Rw 02, Kel. Gaum, Kec. Tasikmadu, lGb. lGrsngsnyar
Moncrangkan d.ngan s€gusngguhnya
a. Ois€mping jabaten utama teBsbut, bkoda pula ssbagai
dengan mendapatkan pengh8ilan sabssar
b. Mompunyai ponsiun/ ponsiun janda sebesar
c. Dengan susunan ksluarga sobagai berikut :

Tanggal
No Nema Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 DYAN TRI KURNIASARI, S. Pd. 1989{}19 201742-16 PPPK DIRI SENDIRI D
2 Supriyono. SE 1981{S16 201742-16 Swasta SUAMI D
3 Maulida Zahwa Thafana 2018-0149 ANAK D
4 Muhammad Zhaftan Tsauban 20234&16 ANAK D
d. Jumah anak ioluruhnya 1 (yang nEnj.di tanggur€an t6rm.suk yang tidak masuk dlm dt gaii)

Ksterangan ini saya buat dongan s€sungguhnya dan apabila temyata kateEngen ini tidak b€nar (pabu), saya bersedia dituntut pqngadilan
b€dasarkan Unda4-undang yang bsrlaku dan boG€dia rnengefib€likan ssmus penghasilan yang tohh says tarima yang s€harusnya bukan
menjad i hak

l(AN D,ty

Karanganyar, 29 Dcqcrrbcr 2023

7,2
Yang msnorangkan

a
o
a-
s -/ DYAN TRI KURNIASARI S. Pd
NtP.'t989031920222r2014

Catstan :

'1.K€teEngsn D-Ditun ang, T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat

2. Kode Jlwa 1101 P8d,e bln 94i 01-12-2022
 SURAT KETERANGAN
@ UNTUK MENDAPATKAN PE MBAYARAN
TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama / Nip :
yoga pratama Aji, S. pd.
/ 199SO8O12O22 211OOe
2. TempaUTanggal Lahir :
Karanganyar, 014g_1995
3. JenisKelamin : Laki Laki
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : pppK
6. Jabatan StruUFungs : GURU GOLONGAN lX
7. Pangkat/Golongan : Ahli pertama/lX
8' lnstansi/satker : D,NAS ,ENDTDTKAN DAN KEBUDA'AAN/'DN
02 DELTNGAN
9. Masa Kerja Gol : I Tahun _ 7 Bulan
10. Digaji menurut : Tabet Gapok 01_06_2022 Rp.2.966.500
1'1. Alamat : Karanganyar RT 01/RW 07,'Karanganyar
Kabupaten Karanganyar.

Menerangkan dengan sesuangguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula
sebagai
dengan mendapatkan penghasilan sebesar
b. Dengan susunan keluarga sebagai berikut:

No. Nama Tanggal

Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 PRATAMAAJI 1995-08-0.,, 2A22-09-17 PPPK DIRISENDIRI D
2 ANITA PUJI LESTARI '1996-01-09 2A22-09-17 GURU ISTRI D

d. Jumah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan

termasuk yang tidak masuk dlm dft gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

ternyata keterangan ini tidak.benar (palsu), saya bersedia
berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan dituntut pengadilan
r*ia
pengtr"silan yang telah saya terima yang seharugnya
bukan
menjadi hak saya.

Karanganyar, 29 Desember 2023

Sekolah Yang menerangkan

a)
g
ol
o
Yoga Aji, s.Pd
NtP. 1 9950801 202221 1 008

Catatan :

1. Keterangan D=Ditunjang, T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat

2. Kode Jlwa 1100 Pada bln gali 01-12-2A22
 @ UNTUK MENDAPA
TKAN PEMBA YARAN
SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda TUNJA NGAN KELUARGA

tangan di bawah ini
1. Nama/Nip
Nur Safitri Fatmawati,
2. fempaU Tanggal
Lahir x",ngrny",,'2;;;:;
S. F t 1e7s0824202s212007
3. Jenis Kelamin ;Jt'
Perempuan
4. Agama
ISLAM
5. Status Kepegawaian
PPPK
6. Jabatan StruUFungs
GURU GOLONGAN
7. PangkaUGolongan IX
Ahli Pertama/lx
8. Instansi/satker
9. Masa Kerja Gol DAN KEBUDAYMN/SDN
10. Digaji menurut
;H:::I:',",:rN 02 DELTNGAN

11. Alamat 2 e66 soo

i*r:!3i''d,:[#RP
Menerangkan dengan
sesuangguhnya
a. Disamping jabatan
uta

.o. uengan ;;*-;;

pura sebasai
dengan
susunan
;:;XtT':::"#
keluarga sebagai berikul:

No. Nama Tanggal

Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan
1 NUR SAFITRI FATMAWA TI
1975-08-24
PPPK DIRI D

d. Jumah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk

yang tidak masuk dlm dft gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

ternyata keterangan ini tidak.benar (palsu), saya bersedia
berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia ,engerb"lik"n dituntut pengadilan
p"ngl.rasilan yang telah saya terima yang seharusnya
""rir" bukan
menjadi hak saya.

Karanganyar, 29 Desember 2023

Yang menerangkan
Sekolah

Nur Safitri , s. Pdt

NtP.'l 97908242023212007

Catatan :

1. Keterangan D=Ditunjang, T=Tdk Dituniang, C=Dicatat

2. Kode Jlwa 1100 Pada bln gaii01-12-2022

Saya yang bertanda tangan di barah ini
1. Nama / Nip
2. TempaUTanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan StruUFungs
7. PangkaUGolongan
8. lnstansi/satker
9. Masa Kerja Gol
10. Digaji menurut
11. Alamat
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT]GN PEMBAYARAN TU NJANGAN
KELUARGA
KURNIA NURSYABANT S. pd. / 1 989o4ol 202321201 6
TANGERANG / 01-04.1989
Perempuan
lslam
PEC.ATA'AI PEMERINTAH OENGAN PERJANJIAN KERJA
AHLI PERTAMA- GURU KELAS
Ahli Pertama / lX
DINAS Pendidikan DAN Kebudayaan. rGB. KARANGANYAR / sDN
02 Deringan
0 Tahun- 06 Bulan
Tabel Gapok0l-06-2023 Rp. 2966500
KARANCTANOM , RT 02 / RW 04. KEL. PopoNGAN. KEc. IGRANGANYAR. KAB. KARANCTANYAR.

Menerangkan dengan sesuangguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
dengan mendapatkan penghasilan sebesar
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut:

Tanggal
No. Nama
Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 KURNIA NURSYABANI, S.Pd '198904-01 201249-'.15 PPPK DIRISENDIRI D
2 Wangsit Dri Cahyo, A.md 1981-10-20 201249-15 PPPK perawat SUAMI T
3 Sabrina Aqilla Anjani 201S1G03 ANAK T
d' Jumah anak seluruhnya 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk cilm dft gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata keterangan ini tidak benar (patsu), saya bersedia dituntut pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang tela-h saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Karanganyar, 29 Desember 2023

Yang
SDN02
9
2
*
KURNIA NURSYABANI, S. Pd.
2002 NtP. 1 9890401 202321 201 6

Catatan:
1. Keterangan D=Dilunjang, T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat
2. Kode Jlwa 1 101 Pada bln gaii 0'l-12-2022