SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : IBNU KHASAN, S.Pd.,Gr. NIP : 19901128 202221 1 002

2. Tempat/Tanggal Lahir : BLORA, 28 November 1990
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
7. Pangkat / Golongan : AHLI PERTAMA / IX
8. Pada Instansi/Dep/Lembaga : SDN 5 MENDENREJO
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN KRADENAN
Kode Lokasi Gaji SKPD :
9. Masa Kerja Golongan : 00 Th 00 Bln. Masa kerja tambahan - TH - Bln
Masa kerja seluruhnya, 01 tahun 00 bulan.
10. Digaji Menurut : PP.Kp 4 P3K PP 98 TAHUN 2020 dengan gaji pokok Rp. 2.966.500
TMT 01 Mei 2022
11. Alamat/TempatTinggal : Desa Medalem RT. 03 RW. 01 Kecamatan Kradenan
Kabupaten Blora

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp - sebulan
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Pekerjaan/
No Nama Istri/suami/anaktanggungan (AK,AT,A
Kelahiran Perkawinan Sekolah
A)
ISTRI-
KARYAWAN
1 NINA EKA WAHYUNI 24 – 01 - 1994 12 – 02 – 2020 dapat
SWASTA
tunjangan
MUHAMMAD FATIH BIRUNI AK-dapat
2 21 – 04 – 2021 - -
HASAN tunjangan
- - -

d. Jumlah anak seluruhnya 1 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Blora,

Mengetahui
Kepala SDN 5 Mendenrejo Yang menerangkan

WANTO, S.Pd.SD. IBNU KHASAN, S.Pd.,Gr.

NIP. 19790715 200903 1 004 NIP. 19901128 202221 1 002