Blanko K.P.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : SITI ZUBAIDAH, S.Pd.SD NIPPPK.19851022 20222 1 2014
2. Tempat / tgl. Lahir : Pematang Duku / 22-10-1985
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : IX
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama – Guru Kelas

8. Pada Instansi : DINAS PENDIDIKAN KAB BENGKALIS

9. Masa kerja golongan : 00 Tahun 00 Bulan, masa kerja tambahan
00 Tahun 00 Bulan, Masa kerja keseluruhan
00 Tahun 00 Bulan.

10. Digaji menurut : Peraturan Pemerintah No. 15 Tahun 2019

11. Alamat/tempat tinggal : Jln Pramuka GG. Kesuma
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai -----------------------------------------------
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ---------------------- sebulan.
b. Mempunyai pensiun (pensiun janda / duda) Rp. -------------------- sebulan.
c. Kawin syah dengan :
Tanggal
No Nama Isteri/Suami Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Penghasilan Ket
.
Tanggungan (umur) Sebulan

1 ALWIZAR 05-01-1985 05-03-2011 Karyawan Honorer 1.800.000,

( 37 Thn )
\

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, sebelum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak termasuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan UNDANG-UNDANG yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bengkalis, 2 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang menerangkan,

MASYITHAH JOHAR, M.Pd SITI ZUBAIDAH, S.Pd.SD

NIP. 19690315 199102 2 001 NIPPPK.19851022 202221 2 014
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji :

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Tidak
Mendapat :
Nomo Nama Status 1. Bea siswa/
r Urut anak Belum/ Bersekolah/ 2. darma Tanggal 1. diangkat menurut :
(ak)/ Tanggal Pernah Kuliah siswa 3. Nama Nama Ibu meninggal a. putusan
Pengadilan
(at)/ Lahir kawin pada Ikatan Dinas Ayah nya/dicerai
Negeri
(aa)/ kannya
b. hukum adopsi
1) ayah/ibu bagi keturunan
2) Tionghoa

1 ALIF ZAINUL UMM (ak) 08-11-2012 Belum SDN 50 - ALWIZAR SITI -

Kawin Bengkalis ZUBAIDAH
2 RIFKI ADITIA ALWI (ak) 02-03-2016 Belum - - ALIZWAR SITI -
Kawin ZUBAIDAH
3 MUHAMMAD RAJAB (ak) 03-03-2021 Belum - - ALIZWAR SITI -
IKHSAN Kawin ZUBAIDAH

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji :
Nomo Nama Status Mendapat :
r Urut anak Belum/ Bersekolah 1. Bea siswa/ KETERANGAN
(ak)/ Tanggal Lahir Pernah / Kuliah 2. darma siswa Bekerja atau tidak bekerja
(at)/ kawin pada 3. Ikatan Dinas
(aa)/
1)

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.