SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : MADMUDIN,AMD.KEP/NIPPPK.199005172024211012

2. Tempat/Tgl. Lahir : Serang,17 Mei 1990
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : VII
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Terampil
8. Pada Instansi/Departemen : UPTD PUSKESMAS NYOMPOK – DINAS KESEHATAN
9. Masa Kerja/Gaji Pokok : 2.858.800
10. Digaji menurut/Gaji Pokok : (Berdasarkan PP No. 11 Tahun 2024) /Rp. 2.858.800
11. Alamat tempat tinggal : Kp.Nyompok Girang Rt/Rw 001/004 Desa,Nyompok Kec.Kopo Kab.Serang.

a. menerangkan sesungguhnya bahwa saya MADMUDIN,AMD.KEP.................................................................

disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai..…………………………………………………………
……………………………………………. Dengan penghasilan sebulan Rp. …………………………………
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ……………………………………… sebulan
c. Kawin syah dengan SUSIANA SANI AM. KEB…………………………………………………………

Tanggal
No Nama Istri atau Pekerjaan Penghasilan Ket.
Suami tanggungan Lahir umur Perkawinan sebulan
SUSIANA SANI AM. KEB 19-03-1992 17-09-20161 IRT --…………… ……………
1 END SUSIANA SANI (32 Thn)19 27-08-2007 SWASTA ------------ ------------
ANSUSSUG FITRANA, SE. 05-07-1978
(31 Thn)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu:

I. Dua Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan

II. Dua Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya Dua orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam Daftar Gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar/palsu, saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Serang, 01 April 2024

KEPALA UPT PUSKESMAS NYOMPOK, Yang Menerangkan

Asep Antum,SKM.,MSi Madmudin,Amd.Kep

NIP. 197606231997031002 NIPPPK.199005172024211012979060
6 201001 2 011
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk daftar gaji.
Lahir Dari Perkawinan Keterangan
Nomor Status Tanggal Pernah Bersekolah 1. Mendapat Tanggal Diangkat menurut
Urut NAMA Anak Lahir Atau atau Bea Siswa Nama Nama Ibu Meninggal a. Putus Pengadilan
belum kuliah pada Darma Siswa Ayah atau b. Hukum adat bagi
kawin 2. Ikatan diceraikan keturunan tionghoa
Dinas
Ayah/Ibu
Agam Al AK 21-07-2017 Belum MIN …………… Madmudin Susiana Sani …………… ……………
1. AK 20-08-2008 - dr, MACHFUDOH -
Athaya Kawin
ENDANG -
Najmudin -
FITRANA
2. Shaki Alfariza Belum ……………
AK AK 08-02-202231- …………… Madmudin dSusiana Sani …………… ……………
Najmudin AA 10-2009 Kawin - ENDANG r, MACHFUDOH -
KALYA FITRIA FITRANA /-
PUTRI -

NINDYA RIZKA
OCTAVIANI

II. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Nomor Status Tanggal Pernah Bersekolah 1. Mendapat

Urut NAMA Anak Lahir Atau atau Bea Siswa Bekerja atau Keterangan
belum kuliah pada Darma Siswa tidak
kawin 2. Ikatan Dinas

... - - - - - - - -

...

...

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai.