SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Apt. Fahrul Romdzi Adzhari.,S.si

2. Tempat/Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat/Golongan
7. Jabatan Struktural/Fungsional
8. Pada Instansi/Departemen
9. Masa Kerja/Gaji Pokok
10. Digaji menurut/Gaji Pokok
11. Alamat tempat tinggal
: Bandung 21 Januari 1994
: Laki-laki
: Islam
: Indonesia
:X
: Apoteker Ahli Pertama
: UPT Puskesmas Nyompok
: 01 Maret 2024 sd 28 Februari 2029 / Rp. 3.339.100.-
: (Berdasarkan PP No. 11 Tahun 2024) /Rp. 3.339.100.-
: Perum Senopati Estate Blok G1 No 31 Rt/Rw 003/014 Kel. Cikande
Kec. Cikande Kab. Serang

a. menerangkan sesungguhnya bahwa saya Apt. Fahrul Romdzi Adzhari.,S.si

disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai..…………………………………………………………
……………………………………………. Dengan penghasilan sebulan Rp. …………………………………
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ……………………………………… sebulan
c. Kawin syah dengan WIDYA LISAWATI

Tanggal
No Nama Istri atau Pekerjaan Penghasilan Ket.
Suami tanggungan Lahir umur Perkawinan sebulan

1. WIDYA LISAWATIE. 10-09-1996 10-12-2022 Bidan (THL ------------ ------------

27 Tahun BLUD)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu:

I. MUHAMMAD HANAN AL-MALIK Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang
masih menjadi tanggungan
II. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya SATU orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam Daftar Gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar/palsu, saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Serang, 01 April 2024

Mengetahui:
Yang Menerangkan
Kepala UPT Puskesmas Nyompok

ASEP ANTUM.,SKM,M.SI APT. FAHRUL ROMDZI A.S.si

NIP. 19760623 199703 1 002 NIP. 199401212024211009
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk daftar gaji.
Lahir Dari Perkawinan Keterangan
Nomor Status Tanggal Pernah Bersekolah 1. Mendapat Tanggal Diangkat menurut
Urut NAMA Anak Lahir Atau atau Bea Siswa Nama Nama Ibu Meninggal a. Putus Pengadilan
belum kuliah pada Darma Siswa Ayah atau diceraikan b. Hukum adat bagi
kawin 2. Ikatan Dinas Ayah/Ibu keturunan tionghoa
1.
MUHAMMAD AK 27-10-2023 - - FAHRUL WIDYA - -
HANAN AL-MALIK ROMDZI LISAWATI
ADZHARI

II. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Nomor Status Tanggal Pernah Bersekolah 1. Mendapat

Urut NAMA Anak Lahir Atau atau Bea Siswa Bekerja atau Keterangan
belum kuliah pada Darma Siswa tidak
kawin 2. Ikatan Dinas

... - - - - - - - -

...

...

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai.