SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama Lengkap : Nursiani Fajar Waty , S.Kep.Ns NIP.198104252014062006

2. Tempat/ TanggalLahir : Perdagangan , 25 April 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat /Golongan/Status Kepegawaian : III/A
7. Jabatan Struktural/JenisKepegawaian : Pengatur Muda Tingkat I
8. Pada Instansi, Departemen / Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan
9. Masa Kerja Golongan : 9Tahun 9Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.30 Tahun 2015 dengan gaji pokok mulai Rp.2.920.100,-
11. Alamat / TempatTinggal : Huta III Bandar Manis, Kecamatan Pematang Bandar, Kabupaten
Simalungun
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwasaya :
a. di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………………………………………………sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………………………………………………sebulan
c. Kawin sah dengan………………………………………………………………………………………………..
NamaIsteri/ Tanggal
No Suami Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Penghasilan Keterangan
. Tanggungan ( Umur) Sebulan

1. Junaidi Damanik 21-01-1973 16-08-2018 Karyawan 3.000.000 -

Swasta

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini , yaitu :

I.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan ,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan ,tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya- (-) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masukdalam daftar Gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan initer nyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan :

DIREKTUR
RSUD PERDAGANGAN

dr. LIDYA RAYAWATI SARAGIH, M.Kes Nursiani Fajar Waty S.Kep

NIP: 197009242007012003 NIP: 198104252014062006
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa)yang masih menjadi tanggungan,
Sebelum mempunyai penghasilan sendiri, dan yang masuk dalam daftar gaji.

Status Anak Tidakmendapat Tanggal me- (1) diangkat menurut:

(ak) Tanggal Belum Bersekolah/ Ninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
No 1. Bea Siswa /
Nama (at) Lahir Pernah Kuliah Nama Ayah NamaIbu Diceraikan- b. hukum adopsi bagi
Urut DarmaSiswa
(aa) kawin Pada Nya ayah/ibu keturunanTionghoa
(i) 2. IkatanDinas (2)

1. Zhafif Defa ak 16-02-2010 - SMP - Dedy Nursiani - -

Syahputra Syahputra Fajar Waty

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (ak), danANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Anak Tidakmendapat
(ak) Tanggal Belum Bersekolah/ Bekerja
No 3. Bea Siswa /
Nama (at) Lahir Pernah Kuliah Atau tidak Keterangan
Urut DarmaSiswa
(aa) kawin Pada bekerja
(i) 4. IkatanDinas

- -
- - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
Diketahui :
DIREKTUR
RSUD PERDAGANGAN

dr. LIDYA RAYAWATI SARAGIH, M.Kes

NIP. 197009242007012003
 DAFTAR KELUARGA DAN ANAK
No. Pemeriksaan daftar gaji ........................................................................... Tahun Dinas .....................................................

(Untuk mendapat pembayaran dan tunjangan kemahalan penuh dan tunjangan anak serta untuk menentukan jumlah potongan keluarga sewaktu menetapkan besarnya pajak peralihan)

Yang bertanda tangan dibawah ini Nursiani Fajar Waty (1) Pekerjaan PEGAWAI NEGERI SIPIL Lahir pada tanggal 25 April 1981 Bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan
Sebagai Peat Poliklinik Paru( tempat kedudukan ) menerangkan dengan sesungguhnya.
1. Bahwa ia kawin sah dengan Junaidi Damanik (2) pada tanggal 16 Agustus 2018 di Pasar I A Kel.Perdagangan III yang Lahir pada tanggal 21 Januari 1973
2. Bahwa ia mempunyai anak kandung / anak tiri / anak angkat sebagai yang disebut dibawah ini (1) Satu orang diantara anak-anak mana ada - orang yang berumur
21 tahun (tetapi masih menjadi murid pelajar) sekolah Menengah lihat surat keterangan sekolah yang terlampir dari Kepala sekolah Menengah Pertama / Atas di -
3. Bahwa anak itu tidak / belum pernah kawin dan adalah sepenuhnya menjadi tanggungannya.
Pelajar pada sekolah menengah
Nama anak dan tanggungan Tempat Tinggal Tanggal dan Keterangan Yang tersebut dibawah ini hanya
Keterangan dll (4)
Lainnya (3) Sekarang Tahun kelahiran Pertalian keluarga Untuk anak yang berumur
21 tahun lebih

- - - - - -

Keterangan : Kebenaran dan keterangan ini Kebenaran dan keterangan ini Kebenaran dan keterangan ini Demikianlah keterangan ini dubuat
(1) Nama dan nama kecil telah diperiksa / diteliti telah diperiksa / diteliti telah diperiksa / diteliti dengan sebenarnya
(2) Nama isteri yang menerbitkan hak ka- P.Bandar tgl 10 November 2022 P.Bandar tgl 10 November 2022 P.Bandar tgl 10 November 2022 Diperbuat untuk lembar I,II,III
Rena peraturan ini. CAMAT BANDAR Pangulu Nagori P.Bandar DIREKTUR RSUD PERDAGANGAN P.Bandar tgl 10 November 2022
(3) Nama dan nama kecil dari keluarganya
(4) Ruangan ini dipergunakan juga untuk
Catatan tentang perobahan (mutasi) da-
Lam keluarga
(5) Tempat kedudukan pegawai yang ber-
Sangkutan (Ir SASTRO TAMBA,M.Si) (Drs.RIVAI TOGATOROP) (dr LIDYA RAYAWATU SARAGIH M.Kes) (NURSIANI FAJAR WATY S.Kep.Ns)
(6) Tanda tangan atau cap jari NIP. 196701021994031006 Nip.196612201994031004 NIP. 197009242007012003 NIP. 198104252014062006