SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : EDI SUSILO, S.Pd

2. NIP : 19851001 202221 1 008
3. Tempat /Tanggal Lahir : Rukti Sediyo, 01 Oktober 1985
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat/Golongan : …………
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama-Guru Kelas
9. Pada Instansi,Dep./Lembaga : Disdik. Kab. Tubaba / SDN 3 Lambu Kibang
10. Masa Kerja Golongan : ...........Tahun .................. Bulan masa kerja
tambahan
.......... Tahun ................. Bulan masa kerja seluruhnya
.......... Tahun ................. Bulan.
11. Digaji menurut : PP No..............Tahun ................... dengan gaji pokok
Rp …………………………………………………..
12. Alamat/tempat tinggal : Kibang Tri Jaya, Kec. Lambu Kibang,
: Kab. Tulang Bawang Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ..................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ......................../bulan.
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp ............................./bulan.
c. Kawin sah dengan :

Nama Tanggal
Penghasilan
No. istri/suami Pekerjaan Keterangan
Kelahiran Perkawinan /bulan (Rp)
tanggungan

1 Dwi Novitasari 02-11-1988 23-06-2009 PNS - Istri

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini :

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya :................. (...................) yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan saya ini ternyata
tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Lambu Kibang, 07 Oktober 2022

Kepala SDN 3 Lambu Kibang Yang Menerangkan,

NYOMAN SWASTE, S.Pd EDI SUSILO, S.Pd

…………………
NIP. 19760724 200902 1 004 NIP. 19851001 202221 1 008
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam
daftar gaji.

Tidak
mendapat : Lahir dari perkawinan Keterangan
Status 1.Bea siswa/ Tanggal Diangkat
Anak darma meninggal menurut :
Belum
(ak) Bersekolah siswa. nya/ a.Putusan
No. Nama Tanggal lahir pernah
/(at) /kuliah pada 2.Lkatan Nama diceraikannya pengadilan
kawin Dinas. Nama Ibu
/(aa) Ayah ayah/ibu 2) Negeri.
b.Hukum adopsi
bagi keturunan
Tionghoa.

- - - - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Belum/ Bersekolah/Kuliah Mendapat :

anak Pernah pada 1.Bea Siswa/darma siswa.
Bekerja atau
No Nama (ak)/ Tanggal lahir Kawin. 2.Ikatan dinas. Keterangan.
Tidak bekerja.
(at)/
(aa)
-
- - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri /suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.